本文轉(zhuǎn)自中華眼科雜志2016年9
月第52卷第9期，原文電子版獲
取請登錄
http://zhykzz.yiigle.com。
一、定義
角膜上皮損傷是指由于各種因素
導致的角膜上皮屏障功能與完整
性被破壞，，引起角膜上皮細胞
層部分或全層缺失的病理狀態(tài)。
臨床上可表現(xiàn)為角膜上皮彌漫性
點狀脫失或糜爛，角膜上皮的反
復剝脫與缺損，并伴有不同程度
的眼表炎性反應，嚴重者可導致
角膜基質(zhì)病變，影響視功能。
二、角膜上皮損傷的致病因素和
病理機制
引起角膜上皮損傷的致病因素繁
多，可分為先天性和后天性兩大
類。
（一）先天性致病因素
主要指個體基因突變所致的各種
類型角膜上皮和基底膜營養(yǎng)不良
以及可以引起角膜上皮損傷的角
膜基質(zhì)營養(yǎng)不良，如格子狀角膜
營養(yǎng)不良等。目前認為發(fā)病機制
是基因異常導致角膜上皮或基質(zhì)
細胞受到進行性損傷，病變后期
可出現(xiàn)角膜上皮的反復剝脫或糜
爛。角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良晚期發(fā)生
角膜內(nèi)皮細胞功能失代償，引起
角膜持續(xù)水腫，可導致角膜上皮
下水泡形成，容易引發(fā)角膜上皮
大范圍缺損。
（二）后天性致病因素
臨床上更為常見，主要包括以下
幾類。
1. 外傷：機械性外傷造成的角膜
上皮缺失，部分患者因損傷致基
底膜異常，角膜上皮出現(xiàn)反復剝
脫，如復發(fā)性角膜上皮糜爛。酸
性、堿性化學物質(zhì)以及熱物質(zhì)損
傷角膜，往往可導致角膜上皮大
范圍損傷，若角膜緣干細胞功能
受損嚴重，可出現(xiàn)持續(xù)性角膜上
皮缺損，甚至角膜潰瘍形成，后
期可形成角膜上皮結(jié)膜化。
2. 感染性損傷：病原微生物突破
角膜上皮屏障，病原體的自身侵
襲力及其引起的局部炎性反應，
造成角膜上皮細胞及角膜基質(zhì)融
解壞死，導致角膜上皮損傷及基
質(zhì)潰瘍形成。
3. 淚膜功能異常：各種類型的干
眼，由于淚液分泌量下降或者淚
液成分改變，引起淚膜穩(wěn)定性異
常，導致淚膜對角膜上皮的保護
作用受損，引起持續(xù)存在或反復
出現(xiàn)的角膜上皮缺損。
4. 角膜神經(jīng)功能異常：可導致
角膜敏感性下降，影響淚液的分
泌和角膜神經(jīng)對上皮細胞的營養(yǎng)
和支持作用，角膜上皮容易脫落。
臨床多見于反復發(fā)作的單純皰疹
病毒性角膜炎、糖尿病及面神經(jīng)
或三叉神經(jīng)手術(shù)后的患者。
5. 眼表炎性反應：多種原因?qū)?/span>
致的持續(xù)性或嚴重的眼表炎性反
應，可導致黏蛋白減少、角膜上
皮修復速度下降，新生角膜上皮
反復丟失，如嚴重的結(jié)膜炎和反
復的過敏性眼表炎性反應。還有
免疫相關(guān)的炎性反應，如Steven
-Johnson綜合征、Sj?gren綜合
征、瘢痕性類天皰瘡等。
6.眼瞼或瞼緣病變：瞼緣功能和
結(jié)構(gòu)的病理性變化可引起角膜上
皮損傷，如內(nèi)翻倒睫可引起角膜
上皮不同程度點狀脫失；瞼緣炎
或瞼板腺功能障礙導致瞼緣上皮
粗糙、不同程度角化或者鱗狀上
皮化生，在瞬目過程中刮擦角膜
上皮，可造成角膜上皮損傷，甚
至持續(xù)存在角膜上皮脫失。各種
原因?qū)е卵鄄€閉合不全，可導致
角膜上皮干燥、脫失，嚴重者可
發(fā)生暴露性角膜炎。
6. 角膜變性及內(nèi)皮損傷：繼發(fā)
于炎性反應、外傷、代謝性疾病
的角膜變性，可由于基質(zhì)微環(huán)境
異?；蛘呓悄ごx障礙，出現(xiàn)角
膜上皮脫失或者糜爛，如角膜帶
狀變性、Salzmann結(jié)節(jié)狀角膜
變性等?；蛘哂捎诮悄?nèi)皮細胞
功能失代償，失去液體屏障功
能，引起角膜長期水腫，角膜上
皮大泡形成，導致角膜上皮大范
圍剝脫。
7. 藥物及其他：眼科手術(shù)時局
部麻醉藥的使用、角膜上皮持續(xù)
暴露及損傷、手術(shù)導致角膜神經(jīng)
損傷、術(shù)后炎性反應等，均對角
膜上皮修復有影響，可導致角膜
上皮細胞功能障礙。不規(guī)范的藥
物使用、藥物本身及賦形劑中添
加的防腐劑，也可導致角膜上皮
更新與修復功能受損。
配戴角膜接觸鏡者，由于鏡片
的力學影響、鏡片的透氧率等因
素，可造成角膜上皮脫失，具有
長期鏡片配戴史、不規(guī)范配戴史
或者存在眼表淚液疾病者，發(fā)生
角膜上皮損傷的危險性增加。
全身代謝性疾病，如糖尿病，由
于長期受到血糖濃度異常的影響
，角膜上皮細胞增殖修復能力下
降，容易出現(xiàn)角膜上皮脫失及愈
合延遲。維生素A缺乏等可引起
角膜上皮不同程度角化，上皮發(fā)
生缺失的風險增加。
臨床上述引起角膜上皮損傷的危
險因素可以單獨存在，但多數(shù)情
況下是數(shù)個因素同時存在，并相
互關(guān)聯(lián)。分析其病理機制需要從
眼表整體觀入手，對影響淚膜穩(wěn)
定性、角膜上皮功能及角膜神經(jīng)
的多種危險因素及其相關(guān)作用進
行整體評估。
三、臨床表現(xiàn)
先天性因素者多雙眼發(fā)病，后天
性因素者多單眼發(fā)病。
（一）癥狀
角膜上皮損傷的臨床癥狀無特異
性，主要包括：（1）眼部刺激
癥狀：主要有眼紅、眼刺痛、畏
光流淚、異物感、干澀感；部分
患者可因角膜神經(jīng)功能異常而自
覺癥狀輕微。（2）視功能相關(guān)
癥狀：視物模糊、視力波動或下
降。
（二）體征
1.角膜上皮病變：臨床表現(xiàn)形式
多樣化。早期為角膜上皮水腫或
角膜熒光素點狀染色，隨病變發(fā)
展會出現(xiàn)角膜持續(xù)的彌漫性粗大
點狀脫失、角膜上皮反復糜爛、
角膜上皮片狀缺損，甚至角膜淺
基質(zhì)潰瘍。
藥物性損傷發(fā)生時，早期角膜出
現(xiàn)彌漫性上皮缺失及糜爛，以中
下方顯著，后期瞼裂區(qū)角膜出現(xiàn)
假樹枝或裂縫樣角膜上皮病變或
旋渦樣改變，部分患者可出現(xiàn)片
狀缺損乃至角膜淺基質(zhì)潰瘍形
成。角膜上皮基底膜營養(yǎng)不良患
者，可發(fā)生角膜上皮反復剝脫，
同時，在上皮層及基底膜內(nèi)可見
灰白色小點或斑片、地圖樣或指
紋狀細小線條混濁。
2.結(jié)膜充血：球結(jié)膜血管擴張、
光澤差或水腫、皺褶，嚴重者可
出現(xiàn)睫狀充血。
3.淚膜異常：角膜上皮彌漫性
脫失或糜爛患者可出現(xiàn)淚膜穩(wěn)
定性下降，淚膜破裂時間縮短；
伴有明顯炎性反應時，結(jié)膜囊
會出現(xiàn)黏性絲狀分泌物。
4.角膜知覺減退：當患者
出現(xiàn)反復角膜上皮剝脫、遷延性
角膜潰瘍，需注意檢查角膜知覺；
伴有糖尿病、頻繁發(fā)作的單純皰
疹病毒性角膜炎以及神經(jīng)麻痹性
角膜炎的患者，可出現(xiàn)角膜知覺
下降甚至喪失，部分患者可出現(xiàn)
無痛性潰瘍?；铙w角膜共焦顯微
鏡檢查可發(fā)現(xiàn)角膜上皮下神經(jīng)纖
維叢形態(tài)異常或密度降低。
注：第3、4項為角膜上皮損傷
時可能的伴隨體征，即在出現(xiàn)持
續(xù)角膜上皮不愈合時要注意檢測
是否伴隨此兩種體征。
四、角膜上皮損傷病變程度分級
在各種損傷因素作用下，借助角
膜熒光素染色可劃分角膜上皮損
傷程度。輕度：角膜上皮點狀缺
失；中度：角膜上皮大范圍缺失
糜爛融合成片；重度：角膜上皮
大范圍缺損或者角膜基質(zhì)潰瘍形
成（圖1）。
圖1 角膜上皮損傷程度分級模
式圖及對應裂隙燈檢查法觀察
圖像（A、B、C分別示輕、中、
重度角膜上皮損傷）
五、角膜上皮損傷的診斷
（一）診斷原則
主要根據(jù)病史、角膜上皮層的病
變特征及相應的輔助檢查結(jié)果，
如熒光素染色等，進行綜合評估
，作出診斷。前節(jié)OCT（anterior
segment optical coherence
tomography，AS-OCT）可顯示
角膜上皮層缺失的范圍和程度，
角膜共焦顯微鏡則可幫助判斷角
膜神經(jīng)形態(tài)特征及分布規(guī)律。
（二）角膜上皮損傷的臨床診斷
標準
1.有眼部癥狀。
2.角膜上皮特征性損傷：彌漫性點
狀缺失、糜爛、上皮缺損等。
3. AS-OCT提示角膜上皮層缺失。
4.角膜敏感性下降或角膜共焦顯
微鏡提示角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密
度異常。
其中第2或第3項出現(xiàn)即可診斷
為角膜上皮損傷。單純出現(xiàn)第4
項，只說明角膜神經(jīng)功能異常，
還需要結(jié)合其他輔助檢查進行判
斷。
六、角膜上皮損傷的治療
（一）治療原則
1.尋找可能的病因或致病因素，
并加以祛除。
2.局部治療為主，有全身相關(guān)
病史者，聯(lián)合全身治療原發(fā)病。
3.促進角膜上皮損傷的修復。
4.預防感染。
（二）角膜上皮損傷的治療方案
1.給予促進角膜上皮修復的藥
物。人工淚液的使用有助于穩(wěn)定
淚膜，保護角膜上皮，如玻璃酸
鈉眼液。針對角膜上皮損傷程度
可給予小牛血去蛋白提取物眼液
或凝膠、生長因子類眼液、20%
~100%自體血清治療。對于感染
因素造成的角膜上皮損傷，應在
感染控制的情況下給予促進角膜
上皮化的藥物。
2.有眼表炎性反應者，同時給
予低濃度的糖皮質(zhì)激素或免疫抑
制劑進行抗炎治療，如0.02%氟
米龍眼液或0.05%環(huán)孢素A眼液
等。輕度炎性反應者可局部應用
非甾體抗炎藥，如0.1%普拉洛
芬眼液或不含防腐劑的雙氯芬酸
鈉眼液等?？寡字委熯^程中需密
切觀察角膜上皮損傷的變化情況，
調(diào)整用藥方案。
3.片狀角膜上皮缺損或角膜知
覺下降患者，給予小牛血去蛋
白眼液或凝膠、20%~40%自體
血清治療，同時根據(jù)情況給予
濕房鏡或眼部局部包扎、繃帶式
角膜接觸鏡治療；嚴重者可考慮
臨時性瞼緣醫(yī)用膠帶封閉、臨時
或永久性瞼裂縫合。同時注意全
身補充維生素B1和甲鈷胺片。
反復角膜上皮絲狀剝脫（絲狀角
膜炎）同時伴有淚液異常者，在
藥物治療的同時，可給予繃帶式
角膜接觸鏡或暫時性淚點栓治療。
4.對重度或伴有全身免疫性疾
病者，應及時請內(nèi)科或風濕免疫
科會診，給予相應治療。
5.老年患者、營養(yǎng)狀況不良的
兒童患者，注意全身給予維生素
B2、維生素A和維生素C以及
蛋白營養(yǎng)物質(zhì)等。
6.角膜潰瘍藥物治療無效的嚴
重患者，或已經(jīng)嚴重影響視功能
的患者，應及時考慮手術(shù)治療。
對于嚴重上皮糜爛或大范
圍角膜上皮缺損者，可考慮羊膜
覆蓋、瞼裂縫合術(shù)。上皮基底膜
功能異常引起角膜上皮糜爛反復
發(fā)作、進行性發(fā)展或藥物治療無
效者，可考慮行準分子激光治療
性角膜切削術(shù)、角膜上皮清創(chuàng)術(shù)
等。
根據(jù)角膜上皮損傷程度的不同，
可選擇不同的眼部治療方案進行
聯(lián)合干預。分級治療方案見表1。
表1 角膜上皮損傷臨床治療分級方案
形成共識意見的專家組成員：
謝立信 山東省眼科研究所（前
任角膜病學組組長）
史偉云 山東省眼科研究所山東
省眼科醫(yī)院（角膜病學組組長）
孫旭光 首都醫(yī)科大學附屬北京
同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京
市眼科研究所（角膜病學組副組
長，執(zhí)筆）
劉祖國 廈門大學醫(yī)學院眼科
研究所（角膜病學組副組長）
李 瑩 中國醫(yī)學科學院北京
協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院眼科
（角膜病學組副組長）
徐建江 復旦大學附屬眼耳鼻喉
醫(yī)院眼科（角膜病學組副組長）
（以下角膜病學組委員按姓氏拼
音排序）
陳 蔚 溫州醫(yī)科大學附屬眼
視光醫(yī)院
陳百華 中南大學湘雅二醫(yī)院
眼科
鄧應平 四川大學華西醫(yī)院眼科
（前任委員）
杜之渝 重慶醫(yī)科大學附屬第二
醫(yī)院眼科
傅 瑤 上海交通大學醫(yī)學院附
屬第九人民醫(yī)院眼科
傅少穎 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第
一醫(yī)院眼科醫(yī)院（前任委員）
高 華 山東省眼科研究所
高明宏 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院眼科
高曉唯 解放軍第四七四醫(yī)院眼
科醫(yī)院
洪 晶 北京大學第三醫(yī)院眼科
黃 挺 廣東省眼庫
黃一飛 解放軍總醫(yī)院眼科
賈 卉 吉林大學第一醫(yī)院眼科
晉秀明 浙江大學醫(yī)學院附屬第
二醫(yī)院眼科
李 煒 廈門大學醫(yī)學院廈門眼
科中心
李海麗 北京大學第一醫(yī)院眼科
李明武 北京大學人民醫(yī)院眼科
潘志強 首都醫(yī)科大學附屬北京
同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心
王麗婭 河南省眼科研究所（前
任委員）
王 騫 福州眼科醫(yī)院
王 雁 天津市眼科醫(yī)院
王勤美 溫州醫(yī)科大學附屬眼視
光學院
王智崇 中山大學中山眼科中心
吳 潔 西安市第一醫(yī)院眼科
謝漢平 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院
眼科（前任委員）
晏曉明 北京大學第一醫(yī)院眼科
（前任委員）
楊燕寧 武漢大學人民醫(yī)院眼科
張 紅 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第
一醫(yī)院眼科醫(yī)院
張 慧 昆明醫(yī)科大學第一附屬
醫(yī)院眼科
張明昌 華中科技大學同濟醫(yī)學
院協(xié)和醫(yī)院眼科（前任委員）
趙 敏 重慶醫(yī)科大學附屬第一
醫(yī)院眼科趙少貞 天津醫(yī)科大學
眼科醫(yī)院
祝 磊 河南省立眼科醫(yī)院
袁 進 中山大學中山眼科中心
（非學組委員，執(zhí)筆）
龔 嵐 復旦大學附屬眼耳鼻喉
科醫(yī)院眼科（非學組委員）
聲明 本共識內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的
生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系
；本文僅為專家意見，為臨床醫(yī)
療服務提供指導，不是在各種情
況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也
不是為個別特殊個人提供的保健
措施。
原文：
更多新聞請點擊：
