為了進(jìn)一步規(guī)范青光眼的診斷和治療，美國(guó)、歐洲和亞太地區(qū)眼科學(xué)會(huì)相繼制定了各自地區(qū)的背光眼臨床工作指南。多年來我國(guó)一直沿用1987年制定的《原發(fā)性青光眼早期診斷的初步建議》，該建議為提高我國(guó)青光眼防治水平發(fā)揮了重要作用。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組以美國(guó)青光眼建議工作模式( preferredpractice pattern，PPP )(2005)為基礎(chǔ),結(jié)合我國(guó)青先眼臨床工作特點(diǎn)制定了《中國(guó)青光眼工作指南(2005)》 。然而經(jīng)過兩年的臨床實(shí)踐，廣大眼科專家認(rèn)為該指南較為繁瑣，臨床應(yīng)用針對(duì)性不足，因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組于2008年重新討論并制定了《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2008)》，為我國(guó)原發(fā)性青光眼的臨床診斷與治療提供了更為全面、簡(jiǎn)潔的工作指導(dǎo)。近年來青光眼的診斷和治療技術(shù)發(fā)展迅速，新的診斷手段和治療方法不斷應(yīng)用于臨床，因此規(guī)范我國(guó)青先眼的臨床珍斷和治療工作顯得尤為重要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組于2013年在廣西省桂林市和廣東市清遠(yuǎn)市召開學(xué)組全體委員工作會(huì)議，通過開放、自由、民主的討論，以眼科循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)原發(fā)性青光眼的基本檢查和診斷方法以及治療原則達(dá)成共識(shí)性意見，以供臨床醫(yī)師在對(duì)于青光眼進(jìn)行診斷和治療時(shí)參考使用。

• 青光眼的基本檢查和診斷方法

l. 眼壓檢查：在現(xiàn)有的各種眼壓計(jì)及其測(cè)量方法的基礎(chǔ)上，建議使用Goldmann壓平眼壓計(jì)或被公認(rèn)的類似眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓測(cè)量。測(cè)量時(shí)應(yīng)記錄測(cè)量前使用降低眼壓藥物的情況。眼壓異常時(shí)應(yīng)除外影響眼壓的其他因素。

 

2. 眼底檢查：在使用直接眼底鏡檢查的基礎(chǔ)上，建議采用裂隙燈前置鏡檢查法和眼底圖像記錄技術(shù)進(jìn)行眼底檢查，以觀察并記錄眼底變化。應(yīng)重點(diǎn)觀察并記錄視盤的盤沿、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及杯盤比的改變，視盤檢查可采取國(guó)際公認(rèn)的ISNT法則或我國(guó)首先提出的鼻側(cè)最寬原則。

 

3．視野檢查：在現(xiàn)有的各種視野檢查方法的基礎(chǔ)上，建議使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)進(jìn)行視野檢查，在分析視野檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)注意其一致性和可靠性。

 

4．前房角檢查：先進(jìn)行靜態(tài)觀察，在不改變前房角解剖狀態(tài)的條件下區(qū)分房角寬窄，并采用Scheie分類法進(jìn)行分級(jí)，后進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，確定房角開放、關(guān)閉和周邊前粘連的程度和范圍。記錄房角檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)注明動(dòng)態(tài)與靜態(tài)，建議按時(shí)鐘方位對(duì)房角全周進(jìn)行文字和畫圖描述，并記錄虹膜周邊部的形態(tài)（膨隆或后凹）和小梁網(wǎng)的色素分級(jí)，同時(shí)應(yīng)記錄檢查時(shí)的眼壓及用藥情況。

• POAG的診斷

1．定義：POAG是一種慢性、進(jìn)行性的視神經(jīng)病變，病理性高眼壓是造成視神經(jīng)損傷的重要因素之一。POAG的特征是獲得性的視神經(jīng)萎縮與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突丟失，且無其他可能引起上述病變的眼部及全身疾患，眼壓升高時(shí)房角始終保持開放。

2．分類：(1)高眼壓型：病理性高眼壓[一般認(rèn)為24 h眼壓峰值超過21mmHg(l mmHg =0.133 kPa)]，眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。

(2)正常眼壓型：24 h眼壓峰值不超過正常值上限（眼壓≤21 mmHg），眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼。

(3)高眼壓癥：眼壓多次測(cè)量超過正常上限，但未發(fā)現(xiàn)青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損和（或）視野的損害，房角為寬角，并排除了繼發(fā)性青光眼或較厚角膜、檢測(cè)技術(shù)等其他因素導(dǎo)致的假性高眼壓，可診斷為高眼壓癥，但要定期隨訪眼底視盤、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和視野。眼壓> 25 mmHg且中央角膜厚度≤555 l_Lm者具有較高的危險(xiǎn)性，建議給予降眼壓治療。

• PACG的診斷

1．定義：原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將PACG分為急性和慢性兩種類型。

2．篩查：建議針對(duì)高齡、具有淺前房、窄房角解剖特征的人群進(jìn)行以醫(yī)院為基礎(chǔ)的機(jī)會(huì)性篩查。前期文獻(xiàn)已證實(shí)房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在80% - 90%以上，因此這兩種方法均可用于閉角型青光眼的篩查，建議優(yōu)先考慮用房角鏡，有條件的醫(yī)院建議用房角鏡聯(lián)合UBM檢查。

3．分期：原發(fā)性急性閉角型青光眼按傳統(tǒng)的分類方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進(jìn)展期和晚期。完全失明的患眼為絕對(duì)期。

4．激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)閉角型青光眼患者采用改良的激發(fā)試驗(yàn)，即監(jiān)測(cè)短期房角閉合狀態(tài)（采用明暗光UBM或3 min暗適應(yīng)對(duì)房角進(jìn)行評(píng)估），隨后以l h的暗室試驗(yàn)判斷眼壓水平。改良后的閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)以房角關(guān)閉及眼壓升高兩項(xiàng)指標(biāo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而決定是否對(duì)閉角型青光眼的高危眼進(jìn)行及時(shí)處理。激發(fā)試驗(yàn)陽性可作為診斷依據(jù)，激發(fā)試驗(yàn)陰性不能排除PACG。

建議采用ISGEO分類、按房角關(guān)閉機(jī)制分類和臨床癥狀學(xué)分類3種分類方法相結(jié)合的原則指導(dǎo)臨床或相關(guān)研究。

• POAG的治療原則

1． 根據(jù)患者的眼壓、視野和眼底損害程度，結(jié)合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，可選擇藥物、激光和濾過性手術(shù)給予降低眼壓治療。

2． 降低眼壓治療時(shí)，應(yīng)盡可能為患者設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)眼壓。

 

 

3． 可應(yīng)用的局部降眼壓藥物制劑：建議前列腺素類衍生物可作為POAG一線用藥。(1)前列腺素類衍生物；(2)β-腎上腺素能受體阻滯劑；( 3)α₂一腎上腺素能受體激動(dòng)劑；(4)局部碳酸酐酶抑制劑；(5)擬膽堿能類藥物。根據(jù)患者目標(biāo)眼壓的需要，選擇單一或者聯(lián)合藥物治療。單獨(dú)用藥不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，可聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物治療。

 

4． 激光治療：選擇性激光小梁成形術(shù)可作為部分開角型青光眼患者的首選治療。

 

5． 手術(shù)治療：(l)對(duì)藥物或激光治療不能控制病情進(jìn)展、或不能耐受藥物治療的患者，應(yīng)考慮濾過性手術(shù)治療。手術(shù)方式包括小梁切除術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)、青光眼引流裝置植入術(shù)、睫狀體光凝術(shù)等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于患者年齡、疾病程度、藥物治療反應(yīng)等因素綜合考慮以獲得最大的益處。(2)根據(jù)患者年齡、眼部情況，術(shù)中、術(shù)后選擇應(yīng)用抗代謝藥物（如絲裂霉素C、5一氟尿嘧啶）可減少濾過手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。(3)青光眼引流裝置植入術(shù)適用于濾過性手術(shù)失敗和（或）藥物治療無效的青光眼。(4)睫狀體光凝術(shù)是治療各種難治性青光眼的安全而有效的手術(shù)方法之一。

6． 視神經(jīng)保護(hù)治療也應(yīng)引起關(guān)注。

• PACG的手術(shù)治療原則

1．周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍累計(jì)< 1800、無視盤改變和視野損害者，可選擇激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開或切除術(shù)。

2．濾過性手術(shù)的適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍> 1800、藥物無法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，應(yīng)選擇濾過性手術(shù)，推薦復(fù)合式小梁切除術(shù)。

 

3．對(duì)于房角關(guān)閉> 180^。但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，行濾過手術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采取激光周邊虹膜切開術(shù)；術(shù)后眼壓仍高的患者可采用藥物治療。

 

4．急性前房角關(guān)閉發(fā)作時(shí)，應(yīng)給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無法控制或無下降趨勢(shì)，可在手術(shù)前急診進(jìn)行前房穿刺術(shù)以降低眼壓，或者在手術(shù)中采取必要的降低眼壓措施。

 

5．原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體征的對(duì)側(cè)眼，存在前房角關(guān)閉的可能時(shí)，應(yīng)采用激光或手術(shù)方式行預(yù)防性周邊虹膜切開或切除術(shù)。如存在非瞳孔阻滯因素，可進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)。

 

6．濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征：符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證。

7．單純白內(nèi)障手術(shù)的指征：符合白內(nèi)障手術(shù)指征又需要做虹膜周邊切除術(shù)的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術(shù)來治療。

 

 

形成共識(shí)意見的專家組成員：

葛 堅(jiān)   中山大學(xué)中山眼科中心（執(zhí)筆）

王寧利  首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所

孫興懷  復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科

徐 亮   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所

趙家良  中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科

 

 

（以下按姓氏拼音首字母排序）

陳曉明 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科

蔡鴻英 天津市眼科醫(yī)院

段宣初 中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院眼科

方愛武 溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院

傅 培 北京大學(xué)深圳醫(yī)院眼科

賀翔鴿 重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

黃麗娜 深圳市眼科醫(yī)院

呂建華 河北省邢臺(tái)眼科醫(yī)院

林 丁 長(zhǎng)沙愛爾眼科醫(yī)院

劉旭陽 深圳市眼科醫(yī)院

潘英姿 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科

任澤欽 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科

孫乃學(xué) 西安交通大學(xué)第二醫(yī)院眼科

王大博 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科

汪建濤 天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心

吳仁毅 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心

吳玲玲 北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)眼科中心

徐 巖 河南省眼科研究所

謝琳 重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科

楊新光 西安第四醫(yī)院眼科

余敏斌 中山大學(xué)中山眼科中心

袁志蘭 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省人民醫(yī)院眼科

袁援生 昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科

原慧萍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科

張虹華 中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科

鄭雅娟 吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科

周和政廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院眼科

卓業(yè)鴻 中山大學(xué)中山眼科中心

 

 

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