飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的首次應(yīng)用

　  飛秒激光起初應(yīng)用于屈光手術(shù)，然后再進入到白內(nèi)障的領(lǐng)域。飛秒激光是一種切割性的激光，從理論上來說它可以起到代替手術(shù)刀的作用，所以飛秒激光技術(shù)引領(lǐng)我們進入到所謂的“無刀手術(shù)”時代。雖然白內(nèi)障手術(shù)通過幾次革命性的改變，包括從“囊內(nèi)手術(shù)”到“囊外手術(shù)”，又從“囊外手術(shù)”到“超聲乳化手術(shù)”，是一種革命性的飛躍。到“超聲乳化手術(shù)”時代以后，應(yīng)該說手術(shù)是非常完美，所以，我們創(chuàng)新出一種新的激光飛秒來輔助白內(nèi)障手術(shù)。第一，這肯定是一項非常新的手術(shù)；第二，還有改善空間的余地嗎？事實證明飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)是一種非常精準的手術(shù)。之前雖然都能把白內(nèi)障手術(shù)做的很好，但是取決于手術(shù)者的經(jīng)驗，取決于學習白內(nèi)障手術(shù)的時間。然而，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)出現(xiàn)之后，許多的關(guān)鍵步驟可以用機器來代替。

　　飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢和局限

　　 LenSx是2013年7月左右在中國上市，在去年的全國眼科大會上我向全國的眼科醫(yī)師介紹了飛秒激光手術(shù)的新進展。目前，對于超聲乳化手術(shù)有幾個關(guān)鍵步驟非常重要。第一，手術(shù)的切口要做的精準。切口太深、太淺都會影響手術(shù)的結(jié)果。太深會導致操作困難，太淺會出現(xiàn)術(shù)后水密困難，容易滲漏。第二，撕囊是整個手術(shù)成敗的關(guān)鍵。一般我們撕囊直徑是5mm，有的晶狀體特別，撕囊直徑會到5.5mm。即使手法再好，有撕得很圓的時候，幾乎非常完美，但是，至少有一半的患者總有一點瑕疵，有一點橢圓或者有一點偏心。第三，超聲乳化的打槽、劈核也是整個手術(shù)可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，在打槽和劈核的過程中很容易把后囊膜撕破，造成玻璃體的外溢，造成手術(shù)的失敗。針對這三個關(guān)鍵步驟，LenSx設(shè)計了用飛秒激光代替原來的手工操作，飛秒激光成為了一種測圓的工具，成為了一把無形的刀來做這幾個關(guān)鍵的步驟。LenSx能夠根據(jù)患者需要，切口要做多深、多長、多寬都可以。有的時候我們用微切口手術(shù)如1.8mm、2.0mm的切口，它能夠完成；如果做2.8mm、3.0mm標準的切口也可以，而且非常的精準。而且手術(shù)切口可以做成階梯狀的，有利于術(shù)后的水密。撕囊更是LenSx飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)，也是最成功的一個案例。因為，要做5mm或5.5mm的撕囊，只要在電腦里設(shè)置好以后，激光是瞬間照下去，像圓規(guī)畫出的圓一樣，不會有絲毫的差異。而且居中性特別好，撕囊的大小和居中性對于那些特殊要求的晶狀體，非常重要。如果撕成橢圓或者太大，Toric晶狀體的軸位可能會發(fā)生旋轉(zhuǎn)。所以，這些關(guān)鍵步驟能被飛秒激光代替，我認為這是LenSx給醫(yī)師帶來的最大優(yōu)勢。用飛秒激光還可以進行預(yù)劈核，即在沒有進行超聲乳化以前，把晶狀體劈成六瓣或四瓣，或者做成很多小方格。事先劈好核以后，雖然我們在做超聲乳化的時候雖然還需要能量，但是，因為核是劈好的，所以能量肯定是節(jié)省的。根據(jù)文獻報道，大概可以節(jié)省40%左右的能量或時間。綜上所述，通過飛秒激光輔助完成這三個主要的白內(nèi)障手術(shù)步驟之后，剩下的超聲乳化手術(shù)會變得更簡單、更省時，對眼球的損傷也更小。

　　高質(zhì)量IOL更適合選擇飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)

　　現(xiàn)在高端的人工晶狀體（IOL）主要包括Toric晶狀體、多焦點晶狀體和多焦點Toric晶狀體。Toric晶狀體的應(yīng)用需要兩點：第一，囊袋居中；第二，囊袋的大小適中，如果囊袋太大晶狀體的可能有所移動。多焦點的IOL需要的是居中性，它是通過衍射來看近、看遠。所以，如果撕囊歪掉的話，多焦點的作用看近和看遠肯定會受到影響。另外，撕囊的大小還會影響屈光度的改變，如果撕囊撕得太小，會有囊袋收縮綜合征，可能會使晶狀體前移。如果出現(xiàn)這種情況，本來預(yù)測好的術(shù)后1.0的視力，由于IOL前移造成屈光度的增加，可能變成近視。如果囊撕得太小，甚至會扭曲，造成斜向散光等一些特殊的情況。所以，采用飛秒激光能夠做到一個精準的撕囊，不管植入什么樣高端的IOL，哪怕植入普通的IOL，LenSx都具有非常精準的、術(shù)后患者功能性視力不受影響的優(yōu)勢。

　　飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的學習曲線更短

　　理論上LenSx飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)肯定會有學習曲線的，但我個人感覺它的學習曲線并不長。畢竟是機器代替人，是用計算機控制的手術(shù)操作，所以技術(shù)并不是很難。當然，患者有各種情況，如各種疾病、敏感的體質(zhì)等，比如患者瞳孔的突然縮小。但是對于絕大多數(shù)患者來說，它的學習曲線相對還是比較短的，并不可怕，堅持下去很多問題都會迎刃而解。隨著很多醫(yī)師在臨床上使用LenSx，相關(guān)的論文也在不斷地發(fā)表，有些局限性也會慢慢的暴露出來，針對它缺點也會有辦法來解決。另外，如果有一些缺點暫時還難以克服，我們反映給公司以后，相信下一代的機器肯定會做進一步的改進。我認為LenSx手術(shù)是一種趨勢，也是一個潮流，有可能成為今后廣泛使用的一種技術(shù)。它會通過我們醫(yī)師不斷積累經(jīng)驗，通過公司不斷地對機器的改進，最后成為一種完美、實用的技術(shù)。

　　飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的適宜人群

　　目前，LenSx是用負壓環(huán)吸住患者的眼球，固定以后進行一系列的操作，操作可能持續(xù)一分鐘左右。由于負壓問題，所以在初期學習的時候選擇70歲以下的患者可能更好。因為年齡大的患者多伴有動脈硬化，負壓太大可能會造成潛在的動脈阻塞的并發(fā)癥。另外，年齡大的患者瞳孔也相對較小，有些服用α受體阻滯劑藥物的患者瞳孔比較容易縮小。因為在手術(shù)時負壓和激光會導致前房里有氣泡，對虹膜的刺激會造成瞳孔縮小，使后面的操作變得比較困難，所以我建議先選擇一些比較年輕的患者。此外，因為年輕的患者本身在視覺的需求上要求更好的視力、更好的視功能，也可能需求更高端的晶狀體。例如知識分子即要求看近，又要求看遠，又要看得好，又要駕駛，這些特殊的情況下使用飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)更有利。

　　LenSx的一些禁忌證，比如瞳孔太小，撕囊較小，只有4mm時術(shù)后可能造成瞳孔收縮綜合征，這種患者肯定是不符合的。如果有角膜斑翳，影響飛秒激光向里面的透射，影響激光能量的分布，這些患者也不合適。所以，還是要基于很好的白內(nèi)障超聲乳化的技術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)的基本的扎實的基本功，才能錦上添花。

　　白內(nèi)障手術(shù)的未來

　　回顧30年的手術(shù)歷史，白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展很快。目前看來飛秒激光是一項非常有創(chuàng)新性想法的手術(shù)。利用激光代替手術(shù)刀，代替手術(shù)器械的一種技術(shù)。當然，正因為它還存在著一些不足，比如說做這個手術(shù)花費的時間反而會增長，患者做完飛秒激光后還要轉(zhuǎn)移到另外一張床上去，這對醫(yī)師來說也不是很方便。另外，有一些比較復雜的病例還不能用飛秒激光來進行。

　　展望未來我們能夠想得到的、看得到的比如把飛秒激光與超聲乳化結(jié)合在一臺機器上面就會更方便一些。當然，從更遠的方向來看，里面的技術(shù)可能會發(fā)生改變。一個是眼球的測量系統(tǒng)，可以做的更快；另外，它的切削能不能在更短的時間內(nèi)完成，使負壓對眼球的潛在的眼壓升高的情況都進行一些改進。當然，也可能我們想不出的，或者已經(jīng)在做實驗的，以后會有一種注入式的晶狀體，那樣白內(nèi)障手術(shù)會更加完美。從目前現(xiàn)狀來看，飛秒激光的白內(nèi)障手術(shù)還有一些值得改進的地方，還有一些值得改進的空間，這項技術(shù)將會變得更完美。

來源：《國際眼科時訊》編輯部