本文來(lái)自：中國(guó)眼科醫(yī)生

 

 

      眼部神經(jīng)支配涉及第II至第VI對(duì)顱神經(jīng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)。眼肌由第II、IV、VI對(duì)顱神經(jīng)支配。眼球的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自三叉神經(jīng)，傳導(dǎo)疼痛等軀體感覺(jué)。副交感神經(jīng)節(jié)后纖維(源于動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維)支配瞳孔括約肌和睫狀肌，交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配瞳孔開(kāi)大肌[1]。局部麻醉為面神經(jīng)阻滯麻醉、結(jié)膜下浸潤(rùn)、表面麻醉及球后阻滯、球周阻滯。80年代以來(lái)，球周麻醉得到推廣應(yīng)用。

成年人外眼手術(shù)和簡(jiǎn)單的內(nèi)眼手術(shù)均可在局部麻醉下進(jìn)行。

（1）面神經(jīng)阻滯麻醉： 面神經(jīng)阻滯麻醉是一種對(duì)面神經(jīng)眼瞼分支的阻滯麻醉?？上圯喸鸭『推渌娌考∪獾倪\(yùn)動(dòng)，抑制由于瞬目反應(yīng)引起的眼內(nèi)壓升高。

①Atkinson (艾肯森)法：本法主要是對(duì)面神經(jīng)主干和部分末梢阻滯的方法。具體操作為，于經(jīng)過(guò)外眥稍后的垂直線與顴骨下緣交界(即眶下角)處進(jìn)針，深達(dá)骨膜后向頂端方向平行于眶外緣，越過(guò)顴骨弓，直達(dá)耳廓上方。邊進(jìn)針邊注射局麻藥2ml，直至眶下緣中部[2]。

②O'Brien (歐勃恩)法：是在下頜骨髁狀突處對(duì)面神經(jīng)主干的上支進(jìn)行阻滯的方法，可達(dá)到麻醉眼輪匝肌的目的。具體操作為，首先確定準(zhǔn)確的注射點(diǎn)。囑患者張口、閉口動(dòng)作，此時(shí)在耳屏前可觸到下頜骨髁狀突滑動(dòng)，從髁狀突和顴弓的交角處垂直刺入1cm深至骨面，回吸無(wú)血，注入局麻藥2ml，注意不可將局麻藥注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

③Van Lint (范林特)法：是對(duì)眶緣部面神經(jīng)的末梢分支(額支和顴支)阻滯的麻醉方法。具體操作是距外眥部1cm眶緣側(cè)皮膚進(jìn)針達(dá)眶骨骨面，注入少量局麻藥，然后沿眶外上緣推進(jìn)到略越過(guò)眶上緣中央部，在進(jìn)針和退針時(shí)注入局麻藥2ml。退針到原刺入點(diǎn)皮下時(shí)，將針轉(zhuǎn)向眶外下緣，沿骨面推進(jìn)直到眶下緣中央處，同樣注入局麻藥2ml，出針后加壓按摩[3]。但需注意的是在注射局麻藥時(shí)，針尖需深達(dá)骨膜，勿接近瞼緣。否則麻醉劑會(huì)擴(kuò)散到眼瞼皮下，引起彌漫性腫脹，使瞼裂變窄，不僅影響麻醉效果，而且影響手術(shù)操作。

（2）上直肌鞘浸潤(rùn)麻醉：主要目的是在作上直肌牽引線時(shí)，防止疼痛反應(yīng)。方法：患者向下注視，暴露上半部眼球，針尖于角膜緣后7~8mm穿過(guò)結(jié)膜和筋膜囊旁注射0.5~1ml局麻藥。注意不可穿通肌肉，以免發(fā)生血腫。

（3）表面麻醉：角膜化學(xué)燒傷處理、角膜或結(jié)膜表面的異物取出、結(jié)膜裂傷縫合，均可選用表面麻醉，間或輔助神經(jīng)阻滯麻醉。常用0.25%~1%鹽酸丁卡因滴入結(jié)膜囊，1~3min內(nèi)生效，顯效時(shí)間為10~20min，可持續(xù)1～2小時(shí)。點(diǎn)藥后30秒內(nèi)出現(xiàn)輕度球結(jié)膜充血，無(wú)擴(kuò)大瞳孔與收縮血管作用，對(duì)角膜無(wú)明顯影響，但高濃度的丁卡因可引起角膜上皮脫落。當(dāng)角膜損傷后丁卡因吸收迅速，因該藥毒性較大，可改用2%利多卡因。手術(shù)中保持角膜濕潤(rùn)，不宜用表面麻醉劑濕潤(rùn)角膜，以免損傷角膜上皮。

（4）球后阻滯麻醉：球后麻醉是一種將麻醉劑直接注入肌椎內(nèi)，以阻滯睫狀神經(jīng)節(jié)和睫狀神經(jīng)的麻醉方法?；颊咂脚P，囑向鼻上方注視，皮膚消毒后，用5號(hào)牙科針頭(不能過(guò)于尖銳)，由眶下緣中外1/3交界處先平行眶底垂直向后進(jìn)針至赤道部，然后轉(zhuǎn)向球后，從外直肌與下直肌之間緩緩?fù)七M(jìn)，在肌椎內(nèi)直達(dá)球后。針尖的斜面朝向眼球，進(jìn)針深度不得超過(guò)35mm，使針尖恰好位于睫狀神經(jīng)節(jié)和眼球后壁之間，回吸無(wú)血時(shí)，即可注入局麻藥2.5～3ml。出針后囑患者閉合眼瞼，并輕輕下壓眼球片刻，可預(yù)防出血，有利于局麻藥擴(kuò)散及降低眼壓[4]。

（5）球周麻醉： 囑患者睜眼不動(dòng)，用25mm長(zhǎng)的針頭，分別于眶上緣內(nèi)1/3與中外2/3交界處及眶下緣外1/3與中內(nèi)2/3交界處為注射點(diǎn)。先作皮下注射0.5ml局麻藥淺表浸潤(rùn)，以防進(jìn)一步操作引起疼痛，然后將針尖斜面朝向眼球，從注射點(diǎn)垂直進(jìn)針，沿眶緣刺入25mm，接近眶底，回吸無(wú)血，上下分別緩慢注入局麻藥2~4ml，注藥后10~15min，可阻滯III~VI顱神經(jīng)末梢及睫狀神經(jīng)節(jié)，使眼外肌麻痹，產(chǎn)生與球后麻醉相同甚至更完善的鎮(zhèn)痛。

靜脈吸入復(fù)合麻醉：簡(jiǎn)稱為靜吸復(fù)合全麻。常用的麻醉誘導(dǎo)用藥為起效迅速的靜脈麻醉藥、強(qiáng)效止痛和肌肉松弛劑。巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可使眼內(nèi)壓下降10%~15%。異丙酚降眼壓效果明顯大于硫噴妥鈉，尤其對(duì)已有眼壓增高的病人，降眼壓的效果更為顯著。

異丙酚全憑靜脈麻醉：異丙酚靜脈注射1.5~2.5mg/kg，2min后血藥濃度達(dá)峰值，腦平衡半衰期為 2.6min。該藥代謝迅速，即使用異丙酚連續(xù)靜注6小時(shí)，停藥后僅需 15min血藥濃度即可降低 50%，這種快速的代謝清除率使之具有十分突出的清醒迅速而完全的優(yōu)點(diǎn)[5]。該藥降低眼內(nèi)壓的作用明顯大于硫噴妥鈉，尤其對(duì)于已有眼內(nèi)壓增高的病人。其不良反應(yīng)表現(xiàn)在該藥快速大劑量靜脈注射時(shí)(大于 2.5mg/kg)可引起血壓下降和呼吸抑制，對(duì)心率影響則不明顯。

氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮應(yīng)用于臨床麻醉后，由于其在良好止痛作用的同時(shí)，咽部的保護(hù)性反射依然大部分存在，自主呼吸仍保留，特別適用于手術(shù)時(shí)間較短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以較常用于眼科全麻氣管內(nèi)不插管的兒童。為保持其呼吸道通暢，必須加強(qiáng)呼吸管理，密切觀察通氣氧合效果，及時(shí)排除潛在問(wèn)題。應(yīng)用氯胺酮時(shí)首次劑量1~2mg/kg,術(shù)中要注意臨床體征的多樣化和清醒期的并發(fā)癥。其明顯的缺點(diǎn)是升高眼壓、顱內(nèi)壓和血壓、惡夢(mèng)及精神癥狀，目前已較少單獨(dú)應(yīng)用[6]。禁忌單純氯胺酮用于內(nèi)眼手術(shù)。為克服氯胺酮的缺點(diǎn)，近年將靜脈麻醉劑丙泊酚與氯胺酮合用，后者僅使用亞臨床麻醉劑量，可以抑制眼壓升高及夢(mèng)幻發(fā)生

普魯卡因全憑靜脈麻醉：通常指用硫噴妥鈉分次靜脈注射，迅速加深麻醉，在肌肉松弛劑和強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥的配合下完成麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，靜脈持續(xù)點(diǎn)滴1%~2%普魯卡因維持麻醉[7]。普魯卡因只做維持麻醉用，不能單純用之加深麻醉，加深麻醉依賴硫噴妥鈉和強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。

參考文獻(xiàn):

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[2] Trait AR, Knight PR. Interoperation respiratory Complications in patients with upper respiratory tract infections. Can J Anaesth, 1987, 34: 300.

[3] 王偉邦,陳建宏,潘偉華等. 經(jīng)球結(jié)膜下球后麻醉在眼科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2007,29(1):80-81.

[4] Monk TG, Rabter JM. Comparison of alienating and catamite infusion in combination with midazolam for outpatients’ lithotripsy. Anesthesiology, 1991, 74: 1023. [5] 孟碧蓮,唐樂(lè),王睿等. 眼后節(jié)手術(shù)局部麻醉后不良反應(yīng)的預(yù)防和處理. 國(guó)際眼科雜志.,2008, 10(8):2154-2155.

[6] 王可夫,彭蘭等. 氯胺酮麻醉在小兒眼科手術(shù)130例的應(yīng)用[J]. 實(shí)用新醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(3):815.

[7] 陳紅斌,林征,葉榮花等. 眼科醫(yī)院麻醉科建設(shè)的難點(diǎn)與對(duì)策[J]. 中山大學(xué)中山眼科中心,2005,11(5):128-129.

 

 

 

 

 

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