編者按
9月18日，第七屆全國角膜屈光手術(shù)學(xué)術(shù)會議在長春如期召開，大會以推進(jìn)中國激光角膜屈光手術(shù)“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、高質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展”為宗旨，為大會代表提供一個高質(zhì)量、深入、啟發(fā)性的學(xué)術(shù)旅程。會議期間，來自北京協(xié)和醫(yī)院的李瑩教授發(fā)表了《激光角膜屈光手術(shù)后切削層面的細(xì)胞變化》的講題，吸引了眾多參會專家的關(guān)注。《國際眼科時訊》特邀請李瑩教授，就角膜屈光手術(shù)的個人經(jīng)驗(yàn)及屈光手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)的必要性為我們做了精彩的闡述，攜之與大家共享。
專家簡介
李瑩教授：醫(yī)學(xué)博士，眼科學(xué)博士后。我國著名的角膜病和角膜屈光手術(shù)專家?，F(xiàn)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院眼科角膜專業(yè)組組長，近視手術(shù)中心主任，主任醫(yī)師，清華大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院眼科學(xué)教授，博士導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會眼微循環(huán)委員會常委，激光醫(yī)學(xué)分會眼科學(xué)組委員。全國“準(zhǔn)分子激光治療儀”使用人員上崗資格考試”培訓(xùn)專家，國家自然基金評審專家；《中華眼科雜志》《中華眼視覺科學(xué)雜志》《眼科》《眼科新進(jìn)展》等雜志編委。
角膜屈光手術(shù)圍手術(shù)期用藥的經(jīng)驗(yàn)
屈光手術(shù)歷經(jīng)漫長的發(fā)展，今天已是第七屆全國屈光手術(shù)大會，可以看到發(fā)展的歷程及我們獲得的成就。這次大會上總結(jié)和回顧了22年中國屈光手術(shù)的發(fā)展歷程，從最早的準(zhǔn)分子到半飛秒、LASIK，到現(xiàn)在的全飛秒，整體來說現(xiàn)在屈光手術(shù)的技術(shù)和安全性越來越高。
一個手術(shù)的成功關(guān)鍵就在于很多細(xì)節(jié)，圍手術(shù)期用藥非常重要。眾所周知，任何一個手術(shù)，特別是屈光手術(shù)，是在一個健康、正常的眼睛上施行手術(shù)。部分正常人結(jié)膜囊內(nèi)也有細(xì)菌存在，在一定情況下可以條件致病，因此術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格用藥，特別是抗生素的應(yīng)用。手術(shù)本身對眼表有損害，即使是生理上的損傷也是一種創(chuàng)傷。這一過程如果沒有積極的預(yù)防，抵抗力比較低的人群，或者本身帶有這種細(xì)菌的特殊人群，可能就會出現(xiàn)感染。雖然這種感染發(fā)生率極低，但面對中國如此龐大的人口資源，我們?nèi)圆豢尚∮U其危害，所以術(shù)前用藥仍非常重要。本次會議中，也有講圍手術(shù)期角膜上皮的保護(hù)問題。如大家所知，角膜上皮的完整性決定了角膜基質(zhì)、角膜甚至全眼球的一個安全性，故而圍手術(shù)期的用藥對于眼表的修復(fù)非常重要。此外，醫(yī)生手術(shù)操作輕柔，圍手術(shù)期應(yīng)用小牛血和人工淚液等藥物對眼表保護(hù)大有裨益。
提高激光角膜屈光手術(shù)患者術(shù)后的滿意度
對于提高激光角膜屈光手術(shù)患者術(shù)后的滿意度這一點(diǎn)，全國不管是從醫(yī)師角度、醫(yī)學(xué)會角度、醫(yī)院角度，包括廠家設(shè)備角度，都在以此為宗旨提高屈光手術(shù)的安全性。無論如何一個手術(shù)的成功，如果患者不滿意，再多努力也枉然。那么如何提高患者的滿意度?就個人經(jīng)驗(yàn)而言，有幾個方面是我們努力的方向。中國地大物博，每年將近80萬到100萬臺角膜屈光手術(shù)，其中關(guān)鍵的問題就是要求屈光手術(shù)的設(shè)備優(yōu)良；優(yōu)良的設(shè)備需要技術(shù)好的人去“駕駛”，醫(yī)師技術(shù)的提高也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此此次會議特意設(shè)立了屈光手術(shù)的崗前培訓(xùn)，十幾個小時、全方位、從前到中到后，全面且細(xì)節(jié)的去講述這個問題。
技術(shù)高超、用藥到位，再需攻破的便是與患者溝通。首先需要讓患者知道自己的實(shí)際情況、預(yù)后如何，術(shù)后患者的滿意度才能提高。以此為例，有的患者本身有些弱視，度數(shù)略高，那么他術(shù)后的視力便與其他術(shù)后可以達(dá)到1.2或者1.5的患者不同，不會達(dá)到最好，類似這樣的問題需要提前和患者溝通交代。李瑩教授談到，個人從事手術(shù)20多年，大部分患者對術(shù)后很滿意，但仍需醫(yī)師精益求精。最后便是術(shù)后隨訪的重要性，出現(xiàn)問題及時解決。
屈光手術(shù)是一個錦上添花的手術(shù)，要提高滿意度，設(shè)備、醫(yī)師的技術(shù)水平、術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，還有隨診和術(shù)前溝通，這幾個方面都非常重要。特別是要實(shí)事求是地與患者溝通，個體化的差異會直接影響術(shù)后的視力結(jié)果。當(dāng)下眼科患者對醫(yī)師的信任度很令人欣慰，患者要求術(shù)后能摘掉眼鏡，沒有風(fēng)險；第二，在安全的基礎(chǔ)上要有好的視力，再有好的視野，不止達(dá)到美觀，還有些要達(dá)到職業(yè)的要求。在我國，有職業(yè)要求的人占手術(shù)的比例比較大，屈光手術(shù)所要做的不止雪中送炭，還要錦上添花。
屈光手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)的必要性及方式
對于醫(yī)師的培養(yǎng)是我們國家一直倡導(dǎo)的主題，所以中國醫(yī)師聽課很多都不需要交費(fèi)，而在國外聽課必須要交學(xué)費(fèi)。李教授指出，“中國地域廣闊，眼科醫(yī)師的水平參差不齊，所以我們通過各種形式來培養(yǎng)年輕醫(yī)師。特別是角膜學(xué)組，屈光手術(shù)目前從醫(yī)學(xué)會角度來說還是角膜組負(fù)責(zé)，所以角膜學(xué)組對于年輕醫(yī)師的培訓(xùn)非常重視。”平常的學(xué)術(shù)活動，包括各省、各個繼續(xù)教育都有計(jì)劃得舉行。明年的會議角膜和屈光議題在一起，今年的學(xué)術(shù)是單純屈光手術(shù)方面的，但是有很多關(guān)于角膜的問題，也是來保護(hù)屈光手術(shù)圍手術(shù)期的問題。注意上皮病變、末梢神經(jīng)的問題等均圍繞著屈光手術(shù)安全性的問題。通過系統(tǒng)的培訓(xùn)、屈光手術(shù)設(shè)備方提供嚴(yán)格的培訓(xùn)、學(xué)術(shù)領(lǐng)頭專家的示范培訓(xùn)，對于中國醫(yī)師技術(shù)水平的提高以及中國醫(yī)師水平參差水平現(xiàn)狀的改善起到了非常重要的作用。
激光角膜屈光手術(shù)后切削層面的細(xì)胞變化
屈光手術(shù)可以在角膜上施行近視眼手術(shù)，也可以在眼內(nèi)施行，叫眼內(nèi)晶體。對于屈光手術(shù)大部分患者，1000度以下的基本都在角膜上實(shí)施手術(shù)。正常角膜是透明、健康的，但無論如何它是研究的最外一層防線，不管如何切削、上皮刮除、上皮的基質(zhì)刀切、SMILE基質(zhì)透鏡，角膜終歸是受到損傷。既然如此，創(chuàng)傷修復(fù)的重要性有目共睹，恢復(fù)越好，越接近正常，患者的視力舒適度必然是更好。前面所述均圍繞著安全、技術(shù)水平提高、視覺質(zhì)量提高、患者滿意度提高等等，但是角膜創(chuàng)傷終無可避免，一旦有創(chuàng)傷就有修復(fù)。不同于身體其他部位的修復(fù)，于功能而言沒有大礙，角膜的修復(fù)對于以后的視力至關(guān)重要。因此盡量讓創(chuàng)面更小，修復(fù)才輕微，且這種修復(fù)過程中不能有炎癥、感染，否則會加重病理性修復(fù)，導(dǎo)致異常增生。
談及角膜細(xì)胞層的變化，由于所采取術(shù)式不同其變化層面也是不同的。表層介于上皮和前基質(zhì)之間，而基質(zhì)層是在層間、基質(zhì)面和基質(zhì)面之間，還有一個瓣的邊緣，而透鏡就是在純基質(zhì)內(nèi)。所以創(chuàng)傷修復(fù)的階段不一樣，但是總的來說分為幾種。第一個是上皮細(xì)胞的修復(fù)，第二個是神經(jīng)纖維的修復(fù)，第三個是基質(zhì)內(nèi)部的細(xì)胞層面的修復(fù)?，F(xiàn)在提倡做飛秒，是因?yàn)樗墓饣仍黾樱?xì)胞的活躍度就低（越不光滑，細(xì)胞參與的就越多）。角膜跟其他組織一樣會發(fā)生自然修復(fù)，表面平滑正常，它就不會增殖生長；表面不光滑或者有凹陷，它就會增殖生長在維持正常的角膜形態(tài)。角膜的主要成分70%是膠原蛋白，叫角膜膠原，正常情況下膠原的排列非常規(guī)整，刀口重復(fù)就會長出異常的纖維，這種纖維會影響它的透明性。特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，這種影響裂隙燈下看不出來，但是患者在檢查中用共焦鏡、用顯微鏡觀察角膜是不透明的，有很多異常細(xì)胞，患者經(jīng)常表達(dá)看得見但看不清晰。所以不同的層次修復(fù)反應(yīng)是不一樣的，參與的機(jī)制也是不一樣的，總而言之盡量減少病理性的修復(fù)，盡快地促進(jìn)生理性的修復(fù)，這樣可以保證患者的視覺質(zhì)量更好。
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