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· 標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范探討·
一、 適用范圍
本共識(shí)適用于全國(guó)各級(jí)具有資質(zhì)
的醫(yī)療單位所開(kāi)展的飛秒激光小
切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術(shù)。
二、規(guī)范性引用文件
《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量
控制中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)
準(zhǔn)》[1]
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公布的 《
消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版） 》[2]
三、術(shù)語(yǔ)和定義
飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取
出術(shù)是應(yīng)用飛秒激光在角膜基質(zhì)
掃描形成光學(xué)透鏡， 并將透鏡從
飛秒激光制作的角膜周邊小切口
取出， 用以矯正近視、 遠(yuǎn)視、 散
光等屈光不正的一種手術(shù)方式。
四、 縮略語(yǔ)
LASIK： 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)
（laser insitu keratomileusis）
SMILE： 飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透
鏡取出術(shù)(femtosecond small incision
lenticule extraction)
FLEx：飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出
術(shù)（femtosecond lenticule extraction
）FS-LASIK: 飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激
光原位角膜磨鑲術(shù) （femtosecond laser
-assisted excimer laserin situ keratomileusis）
五、 一般要求
（一） 環(huán)境要求
手術(shù)室的面積和尺寸應(yīng)符合激光
機(jī)要求的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)室內(nèi)空
氣必須達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部 《消毒技
術(shù)規(guī)范》 中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境空氣
消毒標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室溫度： 18℃
～24℃ （恒定于此范圍的某一值
） ， 相對(duì)濕度： <50% （不同的
機(jī)器可能要求不同， 以達(dá)到要求
為準(zhǔn)）[3]。
（二） 設(shè)備要求
1.所有設(shè)備應(yīng)通過(guò)國(guó)家食品藥
品監(jiān)督管理局對(duì)醫(yī)療器械注冊(cè)證
進(jìn)行審批所需的注冊(cè)檢測(cè)， 并取
得相關(guān)證書(shū)。
2. 應(yīng)具備下列檢查設(shè)備：
· 裂隙燈顯微鏡；
· 眼底檢查設(shè)備 （直接和間接檢眼鏡等）
· 眼壓測(cè)量?jī)x器；
· 主、客觀驗(yàn)光設(shè)備；
· 可檢測(cè)角膜前、后表面形態(tài)功能
的角膜地形圖或眼前節(jié)分析系統(tǒng)；
· 超聲波角膜厚度測(cè)量?jī)x。
3.若有條件，建議具備以下輔助檢查設(shè)備：
· 可測(cè)量眼軸的光學(xué)生物測(cè)量?jī)x；
· 波前像差儀；
· 對(duì)比敏感度儀；
· 角膜生物力學(xué)測(cè)量?jī)x；
· 角膜內(nèi)皮鏡；
· 視覺(jué)質(zhì)量分析儀；
· 眼前節(jié)OCT。
（三） 術(shù)者要求
1. 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)持有中華人民共
和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證
書(shū)（眼耳鼻喉科專業(yè)）。建議應(yīng)
具有主治醫(yī)師及以上眼科醫(yī)師資
格，具有一定角膜屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)
和眼科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，完成相關(guān)培訓(xùn)
并取得認(rèn)證。建議應(yīng)完成 FS-LASIK
操作100只眼以上，F(xiàn)LEx或假性
（pseudo） SMILE操作50只眼以上。
2. 建議相關(guān)人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格
的飛秒激光儀操作培訓(xùn)。
（四） 患者要求
1. 已完成必需的手術(shù)前檢查。
2. 戴角膜接觸鏡的患者需停戴
鏡片至角膜無(wú)異常，且屈光狀態(tài)
和角膜地形圖均穩(wěn)定后方可接受
手術(shù)。建議停戴時(shí)間：軟性球鏡
為1周以上，軟性散光鏡及硬鏡
為3周以上，角膜塑形鏡為3個(gè)
月以上，或有明確證據(jù)表明角膜
形態(tài)已穩(wěn)定。
3. 建議囑咐患者在術(shù)前至少1周的時(shí)間內(nèi)
· 任何時(shí)間均不建議配戴角膜接觸鏡。
· 避免化妝或涂染、粘貼睫毛。
4. 術(shù)前用藥 （術(shù)前3d， 3或4次/d
）。若無(wú)法達(dá)到上述時(shí)間，應(yīng)采
用強(qiáng)化給藥方式
· 使用抗生素滴眼液。
· 選擇性使用非甾體類抗炎滴眼液。
六、 術(shù)前評(píng)估
（一） 病史
術(shù)前詢問(wèn)患者以下情況：
· 屈光不正及其矯正史，屈光度
數(shù)穩(wěn)定情況；
· 眼部疾病、外傷及手術(shù)史；
· 全身疾病及家族史 （尤其角膜
營(yíng)養(yǎng)不良及青光眼等疾病） ；
· 藥物史，藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史；
· 職業(yè)、生活及用眼習(xí)慣等社會(huì)學(xué)資料；
·是否配戴角膜接觸鏡及配戴、
停戴時(shí)間等。配戴角膜接觸鏡的
患者， 需停戴鏡片至角膜無(wú)異常
，且屈光狀態(tài)和角膜地形圖穩(wěn)定
后方可接受術(shù)前檢查和手術(shù)。
（二） 術(shù)前檢查
術(shù)前常規(guī)進(jìn)行下列檢查：
· 裸眼遠(yuǎn)、近視力；
· 屈光度數(shù) （主客觀或睫狀肌麻
痹驗(yàn)光法）、最佳矯正視力；
· 眼位及主視眼；
· 外眼及眼前節(jié)（使用裂隙燈檢查法）；
· 后極及周邊眼底；
· 眼壓；
· 角膜厚度；
· 角膜地形圖及角膜前、后表面
形態(tài)，眼前節(jié)觀察指標(biāo)；
· 瞳孔直徑（包括暗光下瞳孔直徑）。
（三） 其他檢查
若有條件， 建議進(jìn)行下列檢查：
· 波前像差檢查；
· 角膜內(nèi)皮鏡檢查；
· 對(duì)比敏感度及眩光檢查；
· 眼軸測(cè)量；
· 淚液功能測(cè)量；
· 瞳孔直徑測(cè)量（包括暗光下瞳孔直徑）；
· 眼調(diào)節(jié)幅度檢查；
· 角膜生物力學(xué)檢查；
· OCT眼前節(jié)檢查及眼底檢查。
七、 手術(shù)適應(yīng)證[4]
1. 患者本人有通過(guò)SMILE手術(shù)改善
屈光狀態(tài)的愿望，心理健康，對(duì)
手術(shù)療效具有合理的期望；
2. 年齡在18周歲以上的近視、
散光患者（特殊情況除外，如具
有擇業(yè)要求、高度屈光參差、角
膜疾病需行激光治療等）；術(shù)前
在充分理解的基礎(chǔ)上，患者本人
及家屬須共同簽署知情同意書(shū)；
3. 屈光度數(shù)：相對(duì)穩(wěn)定（連續(xù)
2年每年屈光度數(shù)變化≤0.50 D）
。范圍為球鏡度數(shù)－1.00~－10.00 D
，散光度數(shù)≤－5.00 D，近視和散
光度數(shù)和≤－10.00D。矯正極低屈
光度數(shù)需酌情而定 [5] 。
4. 角膜：透明無(wú)明顯云翳或斑
翳；角膜地形圖檢查形態(tài)正常，
無(wú)圓錐角膜傾向；
5. 無(wú)其他眼部疾患和（或）影響
手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性病變；
6. 經(jīng)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證者；
7. 其余參考準(zhǔn)分子激光角膜切
削術(shù)、準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下
磨鑲術(shù)及LASIK等準(zhǔn)分子激光角
膜屈光手術(shù)。
八、 手術(shù)禁忌證
（一） 絕對(duì)禁忌證
存在下列情況中任何一項(xiàng)者，不
能接受手術(shù)：
· 患者頭位不能處于正常位置；
· 屈光度數(shù)不穩(wěn)定， 重度弱視；
· 圓錐角膜或可疑圓錐角膜；
· 其他角膜擴(kuò)張性疾病及變性；
· 近期反復(fù)發(fā)作病毒性角膜炎等
角膜疾??；
· 重度干眼癥、干燥綜合征；
· 角膜過(guò)?。壳翱蓞⒖嫉柽M(jìn)
一步循證醫(yī)學(xué)支持的標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)
透鏡取出后角膜中央殘留基質(zhì)床
厚度<280 μm或中央角膜厚度<380
μm）透鏡過(guò)?。?lt;20 μm）；
· 存在活動(dòng)性眼部病變或感染；
· 嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺
損和變形、嚴(yán)重眼瞼閉合不全；
· 未控制的青光眼；
· 嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障；
· 嚴(yán)重的角膜疾病，如明顯的角
膜瘢翳、角膜混濁、邊緣性角膜
變性、 角膜基質(zhì)或內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良
或其他角膜疾?。谎弁鈧?、角膜
移植術(shù)后、放射狀角膜切開(kāi)術(shù)后；
· 角膜切削區(qū)手術(shù)后或具有外傷
史、嚴(yán)重眼表或眼底疾?。?/span>
· 存在全身結(jié)締組織疾病或自身
免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡
、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性硬化等；
· 已知存在焦慮、抑郁等嚴(yán)重心
理、精神疾病；
· 全身系統(tǒng)性疾病或精神疾病，
如癲癇、癔癥等至無(wú)法配合檢查
和手術(shù)的疾?。?/span>
· 嚴(yán)重甲亢或甲亢性突眼；
· 其他同LASIK和LASEK。
（二） 相對(duì)禁忌證
·年齡未滿18周歲；
·屈光度數(shù)不穩(wěn)定（每 2 年屈光
度數(shù)變化在1.00 D或以上）；
· 角膜相對(duì)較??；
· 角膜過(guò)度陡峭（角膜曲率>48 D
）或過(guò)度平坦（角膜曲率<38 D）
· 角膜中央光學(xué)區(qū)存在云翳、較
明顯的角膜血管翳；
· 角膜上皮及上皮基底膜病變，
如上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良、復(fù)發(fā)性
角膜上皮糜爛等；
· 暗光下瞳孔直徑≥切削區(qū)直徑；
· 眼底病變，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等；
· 在術(shù)前視功能檢查中發(fā)現(xiàn)的眼
動(dòng)參數(shù)明顯異常，包括調(diào)節(jié)、集
合等影響手術(shù)效果等參數(shù)；
· 懷孕期和產(chǎn)后哺乳期；
· 眼壓偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼；
· 輕度瞼裂閉合不全、面癱；
· 輕、中度干眼癥；
· 糖尿??；正在服用全身藥物，
如糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素
、免疫抑制劑等。
· 其他基本同準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù) [6]。
鑒于SMILE為近年來(lái)出現(xiàn)的新型手
術(shù)，雖然臨床和大量數(shù)據(jù)已顯示
其具有一定的矯正效果和適用范
圍，但仍然需要大量循證醫(yī)學(xué)的
支持。有關(guān)適應(yīng)證和禁忌證會(huì)隨
著認(rèn)識(shí)的不斷深入不斷調(diào)整、補(bǔ)
充和完善 [7-11] 。
九、 知情同意書(shū)
術(shù)前建議向患者說(shuō)明以下問(wèn)題，
并簽署知情同意書(shū)。
· SMILE是矯正屈光不正的方法之一；
· 手術(shù)目的；
· 手術(shù)局限性；
· 替代的方法與種類；
· 手術(shù)過(guò)程中的配合方法；
· 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
十、 術(shù)前準(zhǔn)備
1. 患者準(zhǔn)備：建議囑咐患者在術(shù)
前至少1周時(shí)間內(nèi)
· 任何時(shí)間均不建議配戴角膜接觸鏡；
· 避免化眼妝，或涂染、粘貼睫毛。
2. 術(shù)前用藥（術(shù)前1~3 d）
· 使用抗生素滴眼液
· 選擇性使用非甾體類抗炎滴眼液
3. 手術(shù)須在無(wú)菌條件下進(jìn)行，
患者眼周皮膚、結(jié)膜囊的消毒應(yīng)
符合《消毒技術(shù)規(guī)范》中的相應(yīng)
規(guī)定。
4. 所有手術(shù)器械均不可采用擦
拭或浸泡消毒。
5. 術(shù)前應(yīng)檢查激光機(jī)并校準(zhǔn)其
他相關(guān)設(shè)備。
6. 核對(duì)患者信息，包括姓名、
出生日期、眼別、手術(shù)方式、屈
光度數(shù)等，并確認(rèn)手術(shù)參數(shù)。
7. 術(shù)前宣教，告知患者手術(shù)過(guò)
程中的注意事項(xiàng)及與手術(shù)醫(yī)師的
配合方法。
十一、 手術(shù)流程
1. 手術(shù)前2~5 min進(jìn)行眼表局
部麻醉，結(jié)膜囊內(nèi)滴入眼用表面
麻醉劑2或3次，每次1滴。
2. 按常規(guī)鋪手術(shù)巾，必要時(shí)粘
貼睫毛，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，去除手
術(shù)區(qū)多余水分。
3. 選用一次性無(wú)菌治療包 （負(fù)
壓吸引環(huán)），并予以必要核對(duì)。
分別將其正常連接于激光發(fā)射窗
口和治療控制面板上，注意將軟
管放置于雙眼的顳側(cè)處。
4. 選擇治療模式，根據(jù)治療屏
幕的治療程序，開(kāi)始治療步驟。
5. 確認(rèn)擺正頭位，讓患者注視
上方綠色注視光，術(shù)者借助手術(shù)
顯微鏡和操縱桿進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位。
開(kāi)始時(shí)以治療照明影像、鏡下的
固視光及瞳孔中心為相對(duì)參照物。
6. 通過(guò)調(diào)整，使參照物恰好位
于負(fù)壓環(huán)上接觸鏡的中央，確認(rèn)
兩者的對(duì)位和吸引是否正確，不
合適時(shí)可以重新對(duì)位和吸引，水
印達(dá)80%~90%時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓固定眼球。
7. 再次確認(rèn)中心對(duì)位和吸引是
否正確，不合適時(shí)可重復(fù)操作直
至滿意。
8. 開(kāi)始激光掃描。掃描中的注意事項(xiàng)：
（1）在激光掃描開(kāi)始時(shí)，密切觀
察患者是否注視目標(biāo)燈光、負(fù)壓
環(huán)邊緣水分過(guò)多、結(jié)膜是否嵌入
負(fù)壓環(huán)等異常情況發(fā)生。
（2）激光掃描過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)角膜
基質(zhì)透鏡成形異常，患者眼部大
幅度轉(zhuǎn)動(dòng)或切口的長(zhǎng)度和位置偏
離等情況影響預(yù)期治療時(shí)，應(yīng)立
即暫停手術(shù)。
（3）在未確定異常情況發(fā)生的原
因并加以解決之前，建議推遲手術(shù)。
9.在手術(shù)顯微鏡下確認(rèn)切口和
透鏡完成后，用合適的手術(shù)器械
分離并取出角膜基質(zhì)透鏡。
（1）分離透鏡：分離角膜切口，
隨后分離透鏡邊緣的下部及上部
，之后分離透鏡的上表面（角膜
帽的下方），再分離透鏡的下表
面。
（2）透鏡取出后確認(rèn)角膜基質(zhì)透
鏡的完整性。
10. 適當(dāng)沖洗，拭干并仔細(xì)對(duì)合
角膜切口。
十二、 術(shù)后處理
1.術(shù)畢廣譜抗生素滴眼液和糖
皮質(zhì)激素滴眼液點(diǎn)眼；
2.手術(shù)結(jié)束后可用裂隙燈顯微
鏡檢查術(shù)眼， 確認(rèn)無(wú)異常即可離開(kāi)；
3.手術(shù)后定期復(fù)查；
4.告知患者術(shù)后2周內(nèi)防止臟
水濺入眼睛，1個(gè)月后方可進(jìn)行
游泳活動(dòng)；如遇術(shù)眼異常情況應(yīng)
及時(shí)就診；
5.糖皮質(zhì)激素滴眼液使用期間
應(yīng)密切監(jiān)測(cè)眼壓。
十三、 手術(shù)并發(fā)癥
（一） 術(shù)中并發(fā)癥
1. 角膜帽緣撕裂或切口處角膜
上皮破損可因角膜帽厚度過(guò)薄、
角膜切口過(guò)小、患者眼球突然轉(zhuǎn)
動(dòng)或器械操作不細(xì)致等原因造成。
處理：
（1）輕度的切口邊緣撕裂：將其
平整對(duì)合， 不需要特殊處理，較
明顯者需將裂開(kāi)處嚴(yán)密閉合，避
免術(shù)后角膜上皮植入。必要時(shí)術(shù)
畢佩戴繃帶式角膜接觸鏡。
（2）若發(fā)生角膜上皮破損， 術(shù)畢
將上皮平復(fù)，佩戴繃帶式角膜接
觸鏡，避免角膜上皮植入。
2. 角膜基質(zhì)透鏡分離困難
可能由于激光能量異常、出現(xiàn)黑
區(qū)或角膜組織結(jié)構(gòu)異常等原因，
造成角膜帽下方（透鏡上表面）
或透鏡下表面分離困難。
處理方法：
（1） 調(diào)整分離方向，從不同角度
、不同方位輕輕分離。
（2）使用特殊的分離器械，小心分離。
（3）若預(yù)計(jì)分離困難，且無(wú)法找
到正常組織結(jié)構(gòu)時(shí)，建議暫放棄
手術(shù)。
3. 負(fù)壓脫失
由于角膜表面液體過(guò)多、患者固
視不良或眼睛突然轉(zhuǎn)動(dòng)、結(jié)膜嵌
入負(fù)壓錐鏡與角膜間隙等原因，
造成在飛秒激光掃描過(guò)程中負(fù)壓
脫失，使激光掃描自行終止。
處理方法：
（1）激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)
程<10%時(shí)負(fù)壓丟失，可以重新
開(kāi)始掃描。此時(shí)機(jī)器會(huì)自動(dòng)彈出
是否進(jìn)行快速重啟的選擇菜單，
選擇繼續(xù)，原始治療方案不做任
何修改。
（2）若激光微透鏡底部切割進(jìn)程
>10%且接近中軸區(qū)時(shí)負(fù)壓丟失
，建議暫終止 SMILE，改為 FS-LASIK
或擇期行SMILE。
（3）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程
，在側(cè)切透鏡時(shí)負(fù)壓丟失， 可以
從側(cè)切重新開(kāi)始繼續(xù)激光掃描（
注意對(duì)位）或可將透鏡側(cè)切直徑
縮小 0.2~0.4mm。
（4）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程
且側(cè)切完成，在角膜帽掃描時(shí)負(fù)
壓脫失，可不改變?cè)贾委焻?shù)
，重新制作帽，但此時(shí)一定要注
意中心對(duì)位。
（5）當(dāng)掃描周切口時(shí)負(fù)壓丟失，
可不改變?cè)贾委焻?shù)，重新掃
描周切口或機(jī)械切開(kāi)。注意重新
吸引時(shí)盡量與原中心對(duì)位。
4.角膜基質(zhì)透鏡撕裂或組織殘留
由于激光能量異常、透鏡過(guò)薄或
手術(shù)操作不規(guī)范等原因，導(dǎo)致透
鏡撕裂或透鏡組織取出不全。處
理方法：若出現(xiàn)組織殘留，原則
上應(yīng)全部取出，尤其在光學(xué)矯正
區(qū)域。但若僅是在邊緣部位殘留
極小條帶狀組織 （如長(zhǎng)度在1～2
mm內(nèi)，寬度在1 mm內(nèi)），且在
光學(xué)區(qū)外，可以觀察。
5.角膜基質(zhì)透鏡偏中心
當(dāng)患者存在較大的kappa角、 患者注
視不良或?qū)ξ徊涣紩r(shí)可發(fā)生角膜
基質(zhì)透鏡偏中心。
處理方法：
（1）若出現(xiàn)偏心對(duì)位， 在激光掃
描開(kāi)始前， 可以解除負(fù)壓， 重新
對(duì)位。
（2）若激光進(jìn)行微透鏡底部切割
進(jìn)程<10%， 可暫停激光掃描， 重
新對(duì)位。重新對(duì)位掃描容易出現(xiàn)
周邊掃描錯(cuò)層而致透鏡分離和取
出不完整和破損， 應(yīng)引起注意。
（3）若已完成大部分切割， 但發(fā)
現(xiàn)偏心明顯， 應(yīng)立即終止手術(shù)，
不宜分離透鏡， 根據(jù)情況進(jìn)行下
一步處理。
（4）已形成的較明顯偏心通過(guò)手
術(shù)進(jìn)行修正， 如角膜地形圖引導(dǎo)
的手術(shù)或波前像差引導(dǎo)的手術(shù)。
（5）對(duì)于kappa角較大的患者，
需慎重。手術(shù)的中心對(duì)位建議參
考角膜頂點(diǎn)。
6.角膜帽下異物
結(jié)膜囊沖洗不干凈、沖洗時(shí)將異
物帶入或由于過(guò)多的器械操作，
導(dǎo)致顆粒狀金屬異物殘留。處理
方法：應(yīng)用乳酸鈉林格液從切口
處進(jìn)入囊袋內(nèi)沖洗，沖洗完畢后
注意切口的復(fù)位。
7.尋找角膜基質(zhì)透鏡困難
可由于角膜透鏡過(guò)薄、手術(shù)操作
不熟練和不規(guī)范或異常分離等原
因造成。
處理方法：
（1）利用相對(duì)尖端的SMILE分離
鉤仔細(xì)尋找微透鏡的邊緣。
（2）放大手術(shù)顯微鏡倍數(shù)或打開(kāi)
附置的裂隙燈，確認(rèn)透鏡的位置。
（3）應(yīng)用前節(jié)OCT測(cè)量角膜的厚
度并觀察手術(shù)掃描痕跡，確認(rèn)微
透鏡的位置。
（4）若仍無(wú)法找到透鏡， 可暫閉
合切口，將已分離的組織平整復(fù)
位，數(shù)月后行表層手術(shù)或FS-LASIK
等其他方式手術(shù)。
8.角膜帽穿孔或劃開(kāi)
在分離透鏡（尤其在分離透鏡上
表面）時(shí)，由于患者的眼球突然
轉(zhuǎn)動(dòng)、操作不慎或力度過(guò)大，也
可因角膜帽過(guò)薄和透鏡分離困難
等因素，導(dǎo)致器械刺透角膜帽。
處理方法：盡量使破損部位角膜
嚴(yán)密對(duì)位，佩戴繃帶式角膜接觸
鏡，避免角膜上皮植入。
9.非切口處角膜中央上皮缺損
可由于術(shù)中使用表面麻醉劑或患
者自身角膜上皮健康狀況不良，
如角膜基底膜營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致
術(shù)后立即出現(xiàn)角膜上皮片狀缺損
或剝脫。處理方法： 輕者可不予
處理。片狀缺損者亦可佩戴繃帶
式角膜接觸鏡或加壓包扎，輔以
促進(jìn)上皮愈合類藥物。
10.不透明氣泡產(chǎn)生
不透明氣泡通常產(chǎn)生于角膜層間
，其產(chǎn)生與飛秒激光的光致破裂
機(jī)制相關(guān)，水蒸汽和CO 2 聚集于
板層間隙，也可深達(dá)后部角膜基
質(zhì)層。發(fā)生于SMILE中的不透明
氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小
，程度較輕，經(jīng)分離透鏡前表面
后基本消失，一般不影響手術(shù)的
正常進(jìn)行。但是，出現(xiàn)在微透鏡
側(cè)切部位的不透明氣泡有時(shí)會(huì)使
透鏡組織分離過(guò)程稍顯困難，需
仔細(xì)輕柔操作。處理方法：在分
離透鏡時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心；不要使用
過(guò)于銳利的器械，也不應(yīng)過(guò)力分
離，避免造成錯(cuò)層分離；減少操
作，以免過(guò)多騷擾組織影響術(shù)后
恢復(fù)；透鏡邊緣出現(xiàn)不透明氣泡
時(shí)，應(yīng)小心操作，避免組織殘留。
11.角膜基質(zhì)內(nèi)掃描區(qū)出現(xiàn)黑區(qū)
在激光掃描時(shí)， 角膜基質(zhì)可出現(xiàn)
與掃描區(qū)域顏色不同的暗區(qū)，形
同黑斑，也稱為黑區(qū)，為激光無(wú)
法掃描到的區(qū)域。常見(jiàn)原因?yàn)檠?/span>
瞼瞼板腺分泌物或結(jié)膜囊內(nèi)異物
附著于角膜或接觸鏡表面，或激
光輸出異常等。
處理方法：
（1）一旦發(fā)現(xiàn)較大面積黑區(qū)出現(xiàn)
，建議將負(fù)壓停止，中斷激光掃
描，尋找可能的原因并予以排除。
（2）掃描區(qū)黑區(qū)的出現(xiàn)會(huì)使透鏡
的分離難度增加，因此分離透鏡
一定要仔細(xì)、小心，過(guò)力的分離
可能會(huì)使器械尖端穿透角膜表面
，使角膜表面不規(guī)則愈合，甚至
形成瘢痕或瘢翳，也可造成透鏡
撕裂。
（3）若已形成較大面積黑區(qū)，建
議暫停手術(shù)，尋找原因后擇期手
術(shù)。鑒于SMILE術(shù)中并發(fā)癥較術(shù)
后并發(fā)癥對(duì)手術(shù)矯正效果的影響
更直接，因此須重視充分的術(shù)前
病患教育、規(guī)范的手術(shù)操作及遇
見(jiàn)特殊情況冷靜、正確的處理，
以便減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生， 有
效提高手術(shù)的安全性。
（二） 術(shù)后并發(fā)癥
1.彌漫性板層角膜炎
SMILE術(shù)后發(fā)生的彌漫性板層角
膜炎，臨床多表現(xiàn)為非炎癥反應(yīng)
性非感染性彌漫性角膜帽下炎癥
細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)生時(shí)間為手術(shù)后24
h，表現(xiàn)為細(xì)小的白色顆粒樣混
濁?？赡芘c早期的飛秒激光儀器
設(shè)備能量較高、 手術(shù)操作及個(gè)體
因素等有關(guān)。
處理方法：
（1）糖皮質(zhì)激素滴眼液局部點(diǎn)眼。
（2）若無(wú)消退跡象，必要時(shí)可從
切口處使用低濃度糖皮質(zhì)激素平
衡液進(jìn)行沖洗。
（3）密切追蹤隨訪，根據(jù)病情變
化及時(shí)更改治療方案。
（4）注意與點(diǎn)狀角膜病變或感染
性角膜炎等疾病鑒別。
2.薄紗或薄霧狀視物不清、眩
光等視覺(jué)不良現(xiàn)象
在術(shù)后早期，少數(shù)患者可能會(huì)出
現(xiàn)薄紗或薄霧狀視物不清，其與
角膜早期反應(yīng)、水腫有關(guān)，隨著
時(shí)間推移可逐漸消失。發(fā)生眩光
的患者，主訴多為在暗的背景下
， 點(diǎn)光源周圍出現(xiàn)光圈或光暈等
。術(shù)后早期角膜輕度水腫和高階
像差增加可能是其主要原因，隨
著時(shí)間推移、角膜傷口修復(fù)及主
觀適應(yīng)與補(bǔ)償增強(qiáng)等，多可減輕
或消退。個(gè)別患者與瞳孔直徑較
大、個(gè)體敏感性強(qiáng)等因素有關(guān)。
3.角膜基質(zhì)層間霧狀混濁 （haze）
由于SMILE角膜帽的位置多設(shè)定
在角膜深度110～120 μm，接近
前彈力層下角膜前基質(zhì)層，故術(shù)
后愈合時(shí)角膜基質(zhì)層間可能會(huì)出
現(xiàn)霧狀混濁。此類混濁不同于表
層切削術(shù)后的角膜上皮下混濁，
多程度較輕， 且較快消失。
處理方法：
（1）局部適當(dāng)點(diǎn)用較低濃度的糖
皮質(zhì)激素滴眼液。
（2）注意隨訪觀察，隨著時(shí)間的
推移，角膜基質(zhì)層間霧狀混濁會(huì)
逐漸消退。
4.感染
SMILE僅在角膜邊緣做1個(gè)小切
口，由于不掀開(kāi)角膜瓣，較少暴
露角膜內(nèi)部組織，因此細(xì)菌等致
病微生物感染的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。
但是當(dāng)微透鏡取出后在角膜基質(zhì)
中產(chǎn)生囊袋，若發(fā)生手術(shù)相關(guān)的
感染，會(huì)因其部位相對(duì)閉合，可
能會(huì)使得感染很難控制，因此圍
手術(shù)期局部預(yù)防性使用抗生素滴
眼液仍有必要。同時(shí)，術(shù)中手術(shù)
器械的嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作等，
也應(yīng)比傳統(tǒng)角膜板層手術(shù)要求更
加嚴(yán)格。
5.屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯
SMILE術(shù)后較少出現(xiàn)屈光度數(shù)欠
矯或回退現(xiàn)象，但仍然有少數(shù)屈
光度數(shù)較高的患者、術(shù)前屈光狀
態(tài)不穩(wěn)定的患者及特殊個(gè)體可能
術(shù)后會(huì)出現(xiàn)屈光度數(shù)回退、欠矯
或過(guò)矯。
處理方法：
（1）密切隨訪屈光度數(shù)的變化，
在其完全穩(wěn)定的情況下， 可以考
慮進(jìn)行加強(qiáng)手術(shù)。
（2）可選擇表層手術(shù)。
（3）應(yīng)用飛秒激光在原角膜帽平
面（從周切口進(jìn)入將角膜基質(zhì)囊
袋分離），制作角膜瓣并將其掀
開(kāi)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光
的加強(qiáng)手術(shù)。
6.視力恢復(fù)延遲
由于患者個(gè)體差異、手術(shù)操作或
激光性能穩(wěn)定性等原因，誘發(fā)術(shù)
后早期角膜水腫等愈合反應(yīng)，引
起術(shù)后早期視力恢復(fù)延遲。
處理方法：
（1）SMILE因手術(shù)的特點(diǎn)，在術(shù)
后早期可能會(huì)出現(xiàn)視力恢復(fù)延遲
， 但多隨時(shí)間延長(zhǎng)和組織水腫逐
漸消退，視力得到逐步恢復(fù)?？?/span>
囑患者耐心等待，一般在術(shù)后1周
至1個(gè)多月恢復(fù)至最佳矯正視力。
（2）根據(jù)病因?qū)ΠY處理，如出現(xiàn)
角膜水腫等，必要時(shí)可適當(dāng)輔以
糖皮質(zhì)激素滴眼液或非甾體類抗
炎滴眼液等 [11-12] 。
7.小切口處上皮島或上皮植入
可能由于切口邊緣的上皮細(xì)胞活
化、增殖所致。處理方法：隨診
觀察，必要時(shí)給予藥物或手術(shù)干預(yù)。
8.角膜板層層間微皺褶
部分患者在角膜透鏡取出后，在
前彈力層下淺層基質(zhì)處出現(xiàn)微皺
褶，多見(jiàn)于中、高度近視眼患者
。OCT檢查可見(jiàn)前彈力層高反光
帶呈起伏波狀[13] 。
處理方法：
（1）若皺褶未對(duì)角膜的光學(xué)特性
產(chǎn)生明顯影響， 且無(wú)視覺(jué)癥狀者
，可不予干預(yù)。
（2）若造成淚膜和角膜前部光學(xué)
面破裂時(shí)，可使用人工淚液，必
要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)局部糖皮質(zhì)激素
滴眼液的使用時(shí)間或給予手術(shù)干
預(yù)。
9.干眼癥
較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后早期且
恢復(fù)相對(duì)較快（多為術(shù)后3個(gè)月
內(nèi)）。由于局部用藥、瞼板腺體
功能異常、既往存在干眼癥等引
起。處理方法：可采取瞼板腺熱
敷、按摩及局部滴用無(wú)防腐劑的
人工淚液等方法。
10.其他
因各種原因可能出現(xiàn)的已知的（
如術(shù)后激素性高眼壓）或未知的
角膜或眼部其他不良表現(xiàn)。雖然
SMILE在臨床的應(yīng)用時(shí)間已超過(guò)
5年，且有大量的臨床研究已顯
示其具有安全性、有效性、可預(yù)
測(cè)性和穩(wěn)定性，但其仍為相對(duì)較
新的手術(shù)方式，手術(shù)適應(yīng)證、并
發(fā)癥等仍在不斷探索和發(fā)現(xiàn)中。
相信隨著臨床對(duì)此類技術(shù)的不斷
認(rèn)知和總結(jié)，將使該手術(shù)得到不
斷的調(diào)整、完善和補(bǔ)充，更加有
效避免和控制可能的并發(fā)癥發(fā)生
，最終獲得更為理想的矯正效果
[12, 14-17] 。
形成共識(shí)意見(jiàn)的專家組成員：
瞿佳 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視
光醫(yī)院 （眼視光學(xué)組組長(zhǎng)）
王雁 天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)
科大學(xué)眼科臨床學(xué)院
（眼視光學(xué)組前任副組長(zhǎng)，角膜
病學(xué)組委員，執(zhí)筆人）
張豐菊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京
同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 （眼
視光學(xué)組副組長(zhǎng)， 執(zhí)筆人）
曾駿文 中山大學(xué)中山眼科中心
（眼視光學(xué)組副組長(zhǎng)）
楊智寬 愛(ài)爾眼科集團(tuán) （眼視
光學(xué)組副組長(zhǎng)）
（以下眼視光學(xué)組委員按姓名
拼音排序）
白繼 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科
陳敏 山東省眼科研究所 青島
眼科醫(yī)院
陳躍國(guó) 北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科
（執(zhí)筆人）
戴錦暉 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉
科醫(yī)院眼科
方一明 泉州市婦幼保健院 兒
童醫(yī)院 眼科醫(yī)院
郭長(zhǎng)梅 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科
何燕玲 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科
赫天耕 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科
胡 琦 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第
一醫(yī)院眼科
黃振平 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科
柯碧蓮 上海交通大學(xué)附屬第一
人民醫(yī)院眼科
李志敏 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科
廖榮豐 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一
醫(yī)院眼科
劉 泉 中山大學(xué)中山眼科中心
劉偉民 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)
院眼科 （前任委員）
羅 巖 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)
和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科
馬曉華 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院
盛迅?jìng)?nbsp;寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院眼科醫(yī)院
王超英 解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院眼科
王曉雄 武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科
魏瑞華 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院
肖滿意 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科
許 軍 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科
嚴(yán)宗輝 暨南大學(xué)附屬深圳眼科
醫(yī)院 （前任委員）
楊亞波 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第
二醫(yī)院眼科
趙海霞 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科
鐘興武 海南省眼科醫(yī)院
周激波 上海交通大學(xué)附屬第九
人民醫(yī)院眼科
周行濤 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉
科醫(yī)院眼科 （執(zhí)筆人）
周躍華 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京
同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心
胡 亮 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光
醫(yī)院 （秘書(shū)）
（參與討論的其他專家按姓名
拼音排序）
鄧應(yīng)平 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科
（角膜病學(xué)組前任委員）
杜之渝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二
醫(yī)院眼科 （角膜病學(xué)組委員）
高曉唯 解放軍第四七四醫(yī)院眼
科醫(yī)院 （角膜病學(xué)組委員）
黃一飛 解放軍總醫(yī)院眼科 （
角膜病學(xué)組委員）
李 瑩 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京
協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科
（角膜病學(xué)組副組長(zhǎng)）
李偉力 愛(ài)視眼科集團(tuán)
王 華 湖南省人民醫(yī)院眼科
王 騫 廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中
心 （角膜病學(xué)組委員）
王勤美 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視
光醫(yī)院 （角膜病學(xué)組委員）
聲明 本共識(shí)內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的
生產(chǎn)和銷售廠商無(wú)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系
參 考 文 獻(xiàn)：
[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和
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毒技術(shù)規(guī)范(2002 年版) [EB/OL]
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www. nhfpc. gov. cn/zhjcj/s9139/200804/
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Ophthalmol,2015, 15(1): 8. DOI:
10. 1186/1471-2415-15-8.
（收稿日期： 2015-10-20）
（本文編輯： 黃翊彬）
向全飛秒SMILE技術(shù)協(xié)作組各位專家致敬！
轉(zhuǎn)載自：
中華眼科雜志 2016 年1月第 52 卷第1期
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