Pentacam在ICL植入手術(shù)中的應(yīng)用--李海燕微課分享-------------------------------------2015-09-11
發(fā)布時(shí)間：2015-09-11 來(lái)源： 作者：
本文來(lái)自：達(dá)美康
李海燕：
今天我講的題目是：Pentacam在ICL植入手術(shù)中的應(yīng)用。這個(gè)話題也在多種場(chǎng)合跟大家分享過(guò)的，所以，我今天就減少一些理論性的內(nèi)容，主要跟大家分享特殊病例。
李海燕：
內(nèi)容分5個(gè)小部分
李海燕：
我們從屈光手術(shù)的分類中， 先看兩大類， 角膜和晶體。 上一次微課， 周行濤教授講了角膜屈光手術(shù)之前的Pentacam對(duì)圓錐角膜的篩查。 今天我們分享的主要是晶體屈光手術(shù)。
李海燕：
有晶體眼人工晶體植入術(shù)， 現(xiàn)在做得主要是后房型。
李海燕：
ICL的特點(diǎn)，跟大家復(fù)習(xí)一下，其中很重要的一點(diǎn)是：睫狀溝固定。
因此， 選擇晶體的直徑非常重要， 這個(gè)選擇就需要靠生物測(cè)量， 也就用到我們的Pentacam。
李海燕：
ICL本身也經(jīng)過(guò)了許多的發(fā)展。
現(xiàn)在， 從去年開(kāi)始， 國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用的是V4c型號(hào)， 也就是中央孔的ICL。
李海燕：
中央孔ICL的特點(diǎn)是術(shù)前無(wú)須打虹膜周切孔了， 更加方便了 。
李海燕：
Pentacam在ICL手術(shù)中的作用， 包括術(shù)前和術(shù)后。
術(shù)前適應(yīng)癥的判斷和晶體計(jì)算， 術(shù)后拱高的觀察。
李海燕：
這是ICL V4c植入手術(shù)的主要適應(yīng)癥， 大家看ppt 我就不再重復(fù)了。
李海燕：
提到術(shù)后拱高的測(cè)量， 我們一起復(fù)習(xí)一下拱高的定義。
李海燕：
拱高是自身晶狀體和ICL之間的距離， 可以主觀評(píng)估， 也可以用Pentacam等設(shè)備測(cè)量。
我們復(fù)習(xí)了這些基本概念 進(jìn)入我們的第二部分 。
李海燕：
我們已經(jīng)知道了， 屈光手術(shù)， 主要分為角膜和晶體手術(shù)兩大類 。
臨床上 怎么選擇呢 ？
通常會(huì)是輕中度近視首選角膜手術(shù)， 高度近視首選晶體手術(shù)， 必要時(shí)， 還需要聯(lián)合手術(shù)。
李海燕：
角膜手術(shù)的接受度似乎更高， 但是， 隨著大家對(duì)晶體手術(shù)的熟練掌握 晶體手術(shù)， 也不再是一種替補(bǔ) “備胎”， 而是很多情況下可以作為各種度數(shù)的首選手術(shù)。
尤其是Pentacam讓我們看到很多看似厚度充足的角膜， 可能存在后圓錐的風(fēng)險(xiǎn)。 所以， 這些患者謹(jǐn)慎選擇角膜手術(shù)， 而更應(yīng)該考慮晶體手術(shù)。
李海燕：
我們來(lái)看看這樣一個(gè)病例。
李海燕：
這個(gè)患者度數(shù)并不高， 但是， 看看Pentacam圖。
后表面和厚度分布有一些不正常。
李海燕：
患者著急參軍， 也沒(méi)有充分時(shí)間隨訪， 所以， 我還是推薦患者選擇ICL植入手術(shù)。
李海燕：
對(duì)ICL手術(shù)的信心， 也是我們可以考慮更多患者選擇手術(shù)的主要基礎(chǔ)。
我們?cè)倏匆粋€(gè)病例。
李海燕：
近視和散光都比較高， 也是考慮參軍的 ，沒(méi)有時(shí)間等待散光ICL 。
李海燕：
最終我們選擇了聯(lián)合手術(shù)， 在角膜上矯正散光（更符合散光來(lái)源部位的矯正）， 在眼內(nèi)植入近視的ICL。
李海燕：
這個(gè)患者是應(yīng)用LASIK手術(shù)矯正散光， icl術(shù)后不能等待太久， 為了減少制作角膜瓣對(duì)icl切口的影響， 預(yù)先制作角膜瓣。
李海燕：
術(shù)后復(fù)查情況是這樣的：
李海燕：
Pentacam測(cè)量拱高也很好。
李海燕：
關(guān)于聯(lián)合手術(shù)的幾點(diǎn)思考， 參見(jiàn)上面的ppt。
如果患者時(shí)間充足 我更愿意選擇ICL術(shù)后3個(gè)月之后做表層 。
我們進(jìn)入第三部分。
李海燕：
我們前面提到了ICL植入手術(shù)的基本適應(yīng)證。
李海燕：
其中前房深度是一個(gè)比較重要的參考指標(biāo)。
但是， 臨床上也會(huì)經(jīng)常遇到前房深度不完全在手術(shù)范圍內(nèi)的患者 。
李海燕：
我們看這個(gè)患者。
患者是很需要做ICL手術(shù)的 可是角膜直徑和前房深度確實(shí)有點(diǎn)太低了。
我自己在臨床工作中也是不斷探索前房深度對(duì)ICL的影響。
最初肯定都是做2.8甚至3.0以上的， 后來(lái)開(kāi)始做了幾個(gè)ACD低于2.8的 。
這個(gè)病例中， 不僅是ACD只有2.65和2.66， 而且角膜直徑也偏小， 所以 我確實(shí)也有點(diǎn)猶豫。
后來(lái)考慮到手術(shù)對(duì)患者的意義， 以及患者也充分理解， 我還是決定做ICL。
李海燕：
我們先復(fù)習(xí)一下這個(gè)患者的Pentacam圖。
考慮到大家打開(kāi)圖片的速度， 我稍微放慢一點(diǎn)點(diǎn)。
李海燕：
我決定這個(gè)患者， 先做一只眼睛， 觀察之后再?zèng)Q定治療方案。
李海燕：
先做了右眼的手術(shù)， 術(shù)后眼壓和拱高都非常好。
如果是以前的老型號(hào)的ICL， 這個(gè)患者我可能不敢做 。
現(xiàn)在， 做了這么多V4c之后， 我發(fā)現(xiàn)拱高的耐受度更高一些 。
李海燕：
右眼術(shù)后拱高的Pentacam觀察， 很好。
好吧， 這樣就有勇氣做左眼了。
李海燕：
現(xiàn)在， 患者左眼手術(shù)后也一周了。 一切都很好 。
李海燕：
這是最近剛剛復(fù)查的雙眼的Pentacam測(cè)量的拱高
彭艷麗：
藝高人膽大
李海燕：
關(guān)于這個(gè)患者， 我的選擇確實(shí)有一點(diǎn)激進(jìn)。 但是， 我覺(jué)得在充分的理解和準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上嘗試去做， 還是可以的， 而且， 也還是要謹(jǐn)慎。 雙眼不要同時(shí)做， 要隔開(kāi)一些時(shí)間， 萬(wàn)一右眼拱高過(guò)高， 或者眼壓高， 就考慮取出， 放棄左眼， 也不會(huì)給患者造成損害。
ACD低于2.8的患者 確實(shí)也做了一些了， 這個(gè)病例是比較極端一點(diǎn)的了， 因?yàn)榘椎桨滓埠艿汀?/span>
有了Pentacam給我們的測(cè)量信心， 有了ICL手術(shù)的大量的基礎(chǔ)， 我覺(jué)得 對(duì)一些特殊患者， 還是不一定拘泥于一個(gè)固定的適應(yīng)證的 。
彭艷麗：
充分溝通
李海燕：
Pentacam提高的生物測(cè)量， 是我們選擇ICL直徑的重要基礎(chǔ) 。
我們?cè)趇cl直徑選擇中， 有哪些需要注意的呢？
這一部分， 我還是想先復(fù)習(xí)一些基礎(chǔ)知識(shí)吧。
李海燕：
晶體直徑計(jì)算需要的很多數(shù)字， 我們可以通過(guò)Pentacam獲得。
李海燕：
ICL直徑的選擇非常重要， 太大和太小，都會(huì)帶來(lái)問(wèn)題。
我們知道 ，ICL是放在睫狀溝的。 但實(shí)際上睫狀溝的直徑測(cè)量是很困難的， 我們測(cè)量的是角膜直徑 。
李海燕：
對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)上圖。
我們以前用V4型號(hào)的時(shí)候， 可以直接進(jìn)行一個(gè)推算。
李海燕：
新老型號(hào)的對(duì)應(yīng)圖 ，大家也都熟記在心 就會(huì)很容易選擇了 。
當(dāng)然， 我們現(xiàn)在有不同的測(cè)量設(shè)備， 該如何選擇呢？
先復(fù)習(xí)文獻(xiàn)吧。
李海燕：
這是復(fù)習(xí)了幾篇文獻(xiàn)的一個(gè)簡(jiǎn)單總結(jié)。
李海燕：
這是我自己曾經(jīng)做得一個(gè)觀察。 結(jié)果顯示， Pentacam在臨床上的應(yīng)用是非常合適的。
我現(xiàn)在本身也在不同醫(yī)院手術(shù)， 新視界在上海的兩家分院我都做手術(shù)。 我們有Pentacam 有Sirius 有IOLMaster 。當(dāng)然 ，我也用Orbscan。 我們常常會(huì)給一個(gè)患者做幾個(gè)不同的檢查， 以確保結(jié)果的可靠。
當(dāng)然 最終我在計(jì)算的時(shí)候 我主要應(yīng)用的是Pentacam。
李海燕：
當(dāng)然 ，即使我對(duì)檢查結(jié)果非常確信了。 選擇晶體的時(shí)候 ，我們?nèi)匀灰紤]很多。
這一部分， 我想我們面對(duì)的病例很多， 剛才講了一個(gè)角膜很小前房很淺的極端例子。 我們?cè)谶@一部分就看一個(gè)角膜很大前房很深的例子吧。
李海燕：
當(dāng)然， 前房沒(méi)有超過(guò)3.5， 還算好。 因?yàn)槲覀兦胺砍^(guò)3.5的時(shí)候， 選擇晶體直徑又要加一個(gè)號(hào)碼了。 可是 ，我們的V4c最大的就是137了。
李海燕：
一起看看這個(gè)患者的Pentacam。
李海燕：
這個(gè)患者選擇的是137的晶體， 理論上講 137仍然有一點(diǎn)偏小的 。
不過(guò)， 術(shù)后情況還可以 。
李海燕：
這是術(shù)后的Pentacam測(cè)量的拱高。
480和330 還是不錯(cuò)的。
下面我們一起進(jìn)入最后一個(gè)部分， 關(guān)于Pentacam對(duì)ICL術(shù)后患者的觀察。
李海燕：
關(guān)于拍攝術(shù)后拱高的圖片， 大家可參考， 選擇的模式， 請(qǐng)看ppt。
我們還是不再多復(fù)習(xí)理論， 進(jìn)入兩個(gè)特殊的病例。
李海燕：
這是我兩年前做的一個(gè)患者， 這幾天準(zhǔn)備ppt的時(shí)候 剛剛趕上醫(yī)院換了一臺(tái)新的Pentacam， 原來(lái)的數(shù)據(jù)暫時(shí)沒(méi)有拷出來(lái) ，我只好拍的病歷打印的原來(lái)的圖 。
術(shù)前的檢查并不是很特殊。
李海燕：
手術(shù)也很順利 ，選擇125的晶體， 老型號(hào)。
李海燕：
可是， 術(shù)后拱高是很高的 。
李海燕：
右眼開(kāi)始接近1300微米的， 左眼900。
但是患者的視力 眼壓都是正常的 。
曾經(jīng)考慮更換晶體， 但患者也比較害怕 ?？紤]到眼壓都是正常的， 就繼續(xù)觀察了 。
術(shù)后兩年了， 現(xiàn)在拱高有所降低 眼壓正常， 也就沒(méi)有更換晶體 。
李海燕：
拱高多少是需要取出晶體的？這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有絕對(duì)的答案 。我們很多時(shí)候， 可能需要多觀察。
李海燕：
因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系， 前面有些地方?jīng)]有展開(kāi)， 其中提到我自己做的一個(gè)觀察， 其實(shí)是兩部分?jǐn)?shù)據(jù) 群體有重疊 ，但不完全相同 ，可能會(huì)給大家造成誤解了 。
我們抓緊時(shí)間進(jìn)入今天最后一個(gè)特殊病例， 這是另一個(gè)極端的病例， 也是讓我有點(diǎn)糾結(jié)的患者。
李海燕：
這是術(shù)前的資料， 似乎沒(méi)有什么特殊， 前房低于3。 所以， 軟件提供的晶體計(jì)算， 會(huì)直徑小一些， 計(jì)算出來(lái)是126的尺寸。
李海燕：
手術(shù)很順利， 可是， 術(shù)后的拱高有點(diǎn)出乎意料之外。
第一天看上去有點(diǎn)偏低， 似乎還可以， 所以， 雙眼都做了手術(shù) 。
然后呢？
李海燕 :
術(shù)后一周 Pentacam的觀察， 幾乎沒(méi)有拱高 。
裂隙燈下看上去， 稍微有一點(diǎn)點(diǎn)拱高 。
還是考慮更換晶體了 。
126的太小， 我們當(dāng)然就換132的了， 給患者預(yù)定了132 的晶體 。
然后，是這樣的。
李海燕：
右眼換了132， 仍然拱高很低 。
左眼 只好考慮137了。
李海燕：
這是最近的一次復(fù)查了。
李海燕：
左眼的拱高在300左右， 右眼不足100 。
所以， 我們看到， 不管測(cè)量結(jié)果是如何準(zhǔn)確。 術(shù)后總是有一些出人意料的結(jié)果， 這個(gè)患者 計(jì)算出來(lái)126， 換到137 ，其實(shí)拱高也不是很高 。
這個(gè)患者， 我正在計(jì)劃考慮右眼也更換137 ，現(xiàn)在這幾天先觀察一下。
李海燕：
對(duì)于低拱高， 多少需要更換晶體， 同樣沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。 但是， 低于100的話， 總還是擔(dān)心長(zhǎng)期的接觸 。雖然現(xiàn)在v4c即使拱高偏低， 有房水流通 ?？赡馨l(fā)生白內(nèi)障的概率也不會(huì)很高， 但還是擔(dān)心。
一個(gè)小時(shí)的時(shí)間， 確實(shí)比較緊湊。
我今天主要分享的都是這個(gè)暑假期間的幾個(gè)特殊患者 ，希望是真正的對(duì)大家有現(xiàn)實(shí)的提醒 。
今天， 我們主要分享了4個(gè)方面的話題。
李海燕：
小結(jié)一下
我今天在初秋的季節(jié)， 仍然選擇了綠意盎然的PPT， 是希望說(shuō)， 我們的屈光手術(shù)，永遠(yuǎn)處在春天。
綠葉， 需要陽(yáng)光照射 。
手術(shù)， 需要各種設(shè)備保駕護(hù)航。
所以， 我選擇了這個(gè)綠葉和陽(yáng)光的搭配 。
好的， 我的主要講的內(nèi)容就是這些， 希望大家有問(wèn)題一起互動(dòng)。
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