昨日，第二屆“角膜內(nèi)皮疾病診治新進(jìn)展及角膜內(nèi)皮移植手術(shù)高峰論壇”在北京隆重召開，參會(huì)專家北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心的洪晶教授接受了《國(guó)際眼科時(shí)訊》的專訪，洪教授向我們?cè)敿?xì)介紹了早發(fā)現(xiàn)、早處理的角膜后彈力層脫離的診療要點(diǎn)，并講解了白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮病變的病因分類以及角膜內(nèi)皮移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范具體步驟，對(duì)眼科醫(yī)師進(jìn)一步提高對(duì)角膜內(nèi)皮病變的臨床特點(diǎn)、診療規(guī)范的認(rèn)知水平極具指導(dǎo)意義。
早發(fā)現(xiàn)、早處理——角膜后彈力層脫離的診療
角膜后彈力層脫離是眼科內(nèi)眼手術(shù)比較常見的并發(fā)癥之一，該疾病早期的判斷至關(guān)重要，處理不及時(shí)會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果，所以這也是本次角膜內(nèi)皮移植手術(shù)高峰論壇主要探討的內(nèi)容之一。角膜后彈力層脫離的發(fā)生通常是由眼科手術(shù)操作誘發(fā)，并且也與患者自身情況有關(guān)，例如高齡患者、青光眼患者、既往行內(nèi)眼手術(shù)都是導(dǎo)致患者發(fā)生后彈力層脫離的危險(xiǎn)因素。白內(nèi)障手術(shù)中手術(shù)操作的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致后彈力層脫離，例如切口的制備、黏彈劑的注入、抽吸、人工晶體的植入以及最后水密切口的過(guò)程中都可能發(fā)生后彈力層的脫離。
該疾病的臨床表現(xiàn)主要是后彈力層脫離部位的角膜霧狀水腫，并且如果脫離的范圍較局限，那么角膜水腫區(qū)和非水腫區(qū)的界線是非常分明的。所以在手術(shù)過(guò)程中如果看到角膜部分水腫，甚至有一些膜狀物，就一定要停止操作，判斷后彈力層脫離的部位和范圍，然后進(jìn)行及時(shí)處理，這一點(diǎn)對(duì)該疾病的治療處理至關(guān)重要。如果處理不及時(shí)，或者手術(shù)中誤吸了后彈力層，那么患者就不能通過(guò)簡(jiǎn)單的辦法得到處理，有可能需要角膜內(nèi)皮移植等復(fù)雜的手術(shù)才能處理。
所以，此次會(huì)議意在通過(guò)講座讓更多眼科醫(yī)師意識(shí)到要時(shí)刻關(guān)注患者眼科手術(shù)的術(shù)中情況，這樣不僅能夠在角膜后彈力層脫離等并發(fā)癥發(fā)生之后及時(shí)盡早的處理，而且避免并發(fā)癥的進(jìn)展加重。角膜后彈力層脫離的早期處理其實(shí)是很簡(jiǎn)單的：如果術(shù)中能夠準(zhǔn)確的判斷出角膜后彈力層脫離，那么就采用前房注氣。前房注氣的過(guò)程中非常重要的一點(diǎn)是不能使得后彈力層脫離的范圍擴(kuò)大，或脫離的后彈力層片卷曲，因此需要判斷后彈力層斷端的位置，在判斷好之后在斷端的對(duì)側(cè)位置注氣。例如，如果后彈力層斷端的位置在角膜上方12點(diǎn)方位，那么應(yīng)該在對(duì)側(cè)6點(diǎn)方位注氣，這樣才能保證后彈力層平展復(fù)位。
前房注氣是治療后彈力層脫離的最簡(jiǎn)便的方法，因?yàn)樗?jīng)濟(jì)成本低，不需要惰性氣體、黏彈劑等耗材。注入的氣體主要是在手術(shù)中通過(guò)高溫及多層紗布濾過(guò)空氣以達(dá)到消毒的目的，并且氣體注入之后觀察脫離的后彈力層與角膜之間是否貼附良好。因此，如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)，前房注氣可以說(shuō)是最簡(jiǎn)單有效的方法。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道前房注氣的成功率是非常高的，達(dá)87.5％，而在我們醫(yī)院前房注氣的成功率是100％。不過(guò)前房注氣雖然說(shuō)是一個(gè)很簡(jiǎn)單的操作，但是該操作過(guò)程中還是需要掌握很多技巧，例如術(shù)中的判斷、氣體注入之后層間是否還有殘留的液體。此外，白內(nèi)障手術(shù)中一些眼科醫(yī)師喜歡在發(fā)生后彈力層脫離之后前房注入黏彈劑，這是需要避免的。因?yàn)槿绻梽┮坏┻M(jìn)入層間是很難清理出來(lái)的，這也是導(dǎo)致后彈力層不能良好貼附的原因之一。
明確病因、提高認(rèn)知——白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫病變
白內(nèi)障手術(shù)后角膜水腫是不容忽視的，如果該類患者角膜水腫情況真正到了內(nèi)皮失代償?shù)碾A段就非常嚴(yán)重了，只能通過(guò)角膜內(nèi)皮移植手術(shù)來(lái)治療。實(shí)際上，臨床中白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的原因不單單只有內(nèi)皮失代償，還有其他的原因，我們將這些原因大致分成三類。
白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫第一類原因就是一些患者眼內(nèi)潛伏病毒，或者其本身就患有病毒性角膜炎，而眼科手術(shù)即便是刺激非常小的微創(chuàng)手術(shù)，也常常會(huì)導(dǎo)致病毒感染的復(fù)發(fā)，引發(fā)患者術(shù)后病毒性角膜內(nèi)皮炎。這在臨床中也是常見的情況，但是由于臨床中對(duì)它的判斷不準(zhǔn)確，因?yàn)橹灰霈F(xiàn)角膜水腫大家首先考慮的不是角膜內(nèi)皮是否有炎癥，而是手術(shù)操作對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，所以我們沒有這方面的考慮，在治療方式的選擇上肯定存有偏差。對(duì)這類炎癥導(dǎo)致的患者角膜水腫應(yīng)采取激素與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用，一般治療1~2周水腫即可消退。第二類原因就是后彈力層脫離：對(duì)于該類患者，及時(shí)的診斷和正確的處理是非常重要的。第三類原因是角膜內(nèi)皮失代償，該類情況的發(fā)生也與患者的自身因素相關(guān)：有些患者術(shù)前即有原發(fā)性角膜內(nèi)皮病變。這就涉及到角膜內(nèi)皮病變的術(shù)前評(píng)估問(wèn)題，由于檢測(cè)手段及設(shè)備不齊全等原因使得一些基層醫(yī)院無(wú)法做到對(duì)角膜內(nèi)皮的評(píng)估，這樣很多既往存在角膜內(nèi)皮病變的患者術(shù)后如果出現(xiàn)角膜水腫，手術(shù)醫(yī)師與患者都會(huì)認(rèn)為該類情況是手術(shù)導(dǎo)致的，實(shí)際上即使不做手術(shù)該類患者也會(huì)出現(xiàn)角膜水腫的情況。此外，還有一些患者發(fā)生角膜水腫是醫(yī)源性因素導(dǎo)致的，例如手術(shù)中創(chuàng)傷過(guò)重、操作不得當(dāng)或者一些設(shè)備的問(wèn)題，這些因素都有可能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷?；颊呓悄に[一旦進(jìn)入內(nèi)皮失代償階段，最佳的選擇是角膜內(nèi)皮移植手術(shù)。
因勢(shì)利導(dǎo)、規(guī)范操作——角膜內(nèi)皮移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作
角膜移植術(shù)對(duì)治療角膜疾病和提高患者視覺生活質(zhì)量是一種行之有效的方法，可分為四種不同術(shù)式：板層角膜移植、穿透性角膜移植、角膜內(nèi)皮移植，還有角膜酸堿化學(xué)傷或其他損壞角膜干細(xì)胞后的角膜緣干細(xì)胞移植。但從角膜移植目的的角度來(lái)說(shuō)，角膜移植術(shù)可分為三種：第一個(gè)是治療性角膜移植，也就是通過(guò)保守治療的方法無(wú)法修復(fù)角膜病灶，只能通過(guò)角膜移植的方法來(lái)治療；第二種是美容性角膜移植，角膜外觀很難看，尤其是年輕人，想通過(guò)一些手術(shù)的方式來(lái)改善外觀；第三種是光學(xué)性角膜移植，即手術(shù)的目的是為了獲得更佳的視力。
角膜移植手術(shù)發(fā)展至今大概已經(jīng)有100余年的歷史，以往只有板層角膜移植和穿透性角膜移植兩種選擇，一般角膜混濁較淺層的患者就做板層角膜移植，角膜全層混濁的就做穿透性角膜移植。但現(xiàn)在有了更多的選擇和考慮，因此角膜移植手術(shù)之前對(duì)患者的評(píng)估是非常重要的，其目的就是為患者選擇最佳術(shù)式：術(shù)前仔細(xì)分析患者病情，詳細(xì)檢查患者眼部情況、為患者設(shè)計(jì)最妥善最合理的手術(shù)方案，這不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解患者病情，同時(shí)也能夠保證手術(shù)治療的療效。
角膜內(nèi)皮移植是角膜移植術(shù)的一種，但又完全不同于之前的角膜移植手術(shù)，是開放式手術(shù)向相對(duì)閉合手術(shù)方式的過(guò)渡：手術(shù)中植片沒有縫線，手術(shù)技術(shù)的掌握難度較大需要一個(gè)學(xué)習(xí)曲線的過(guò)程，因此規(guī)范的手術(shù)操作非常重要，任何環(huán)節(jié)都可能影響手術(shù)的成功。角膜內(nèi)皮移植手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作的基本步驟流程主要包括麻醉；切口的制備；角膜后彈力層的剝除；角膜內(nèi)皮植片的制備；角膜內(nèi)皮植片的植入；植片的調(diào)位和貼附。具體步驟細(xì)則如下：
麻醉方式：角膜內(nèi)皮移植術(shù)除了幼兒或特殊患者均采用球后麻醉的方式；劑量約2.5-3ml，盡量不要增加眶壓且保證麻醉后眼球的位置為正位。
切口的制備：主切口位置通常位于角膜上方12點(diǎn)，如果上方有青光眼濾過(guò)切口應(yīng)避開此切口，選擇顳上、鼻上或顳側(cè)，角膜緣后1mm，內(nèi)切口進(jìn)入透明角膜1mm；切口大小需根據(jù)植入器的大小決定，一般2-5mm。
角膜后彈力層的剝除：剝除范圍一般距離角膜緣1.5mm；黏彈劑充盈下剝膜，且一定選擇高聚型黏彈劑，此類黏彈劑易于沖出前房，不易殘留。
角膜內(nèi)皮植片取材的方法：主要有手工取材、微型角膜刀取材、飛秒激光取材等，上述方法各有利弊，根據(jù)情況擇優(yōu)選擇。
角膜內(nèi)皮植入：是術(shù)后保證內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的關(guān)鍵步驟；植片的內(nèi)皮面用少許黏彈劑保護(hù)；在植入前應(yīng)該將前房?jī)?nèi)的黏彈劑全部吸出，因?yàn)轲梽┦怯绊懼财N附的重要影響因素；在水灌注的情況下完成植片的植入。
植入的方法：主要有鑷子植入法、植入器＋植入器的方法、縫線牽引的植入器法、Endosaver植入器等，上述方法仍是各有利弊，應(yīng)選擇最實(shí)用、最熟悉的方式。
總之，角膜內(nèi)皮移植步步相接每一個(gè)環(huán)節(jié)都很重要；術(shù)中后彈力層應(yīng)盡量剝除；術(shù)者植入方法的選擇中應(yīng)選擇最實(shí)用、最熟悉的方法，且早期不宜挑戰(zhàn)疑難手術(shù)。
（來(lái)源：《國(guó)際眼科時(shí)訊》編輯部）
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