本文來自：醫(yī)信眼科
所有超乳儀都有一些共同的結(jié)構(gòu)和概念基礎(chǔ)。超乳儀通過小切口釋放超聲能量乳化白內(nèi)障,施以負(fù)壓吸除乳化的白內(nèi)障,同時維持眼內(nèi)的液流動力學(xué)平衡。
圖1
超乳儀有3項(xiàng)主要的功能(圖1):
(1)向眼內(nèi)提供灌注;
(2)施以負(fù)壓,吸除白內(nèi)障;
(3)釋放超聲能量,乳化晶狀體核。
此3項(xiàng)功能分別和腳踏開關(guān)的3個檔位相應(yīng)。
腳踏開關(guān)是超乳儀重要的組成部分,用于白內(nèi)障手術(shù)中控制超乳儀。常規(guī)的腳踏操作方法是用優(yōu)勢腳下踩(多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣于右腳)。
每個腳踏檔位都是前一個檔位的基礎(chǔ)上新增功能,當(dāng)踩于2檔(負(fù)壓吸除)時,即在1檔灌注功 能的基礎(chǔ)上新增負(fù)壓吸除功能。同樣地,一旦腳踏踩于3檔(超聲能量)時,同時提供的還包括 1檔(灌注)和2檔(負(fù)壓吸除)功能。
圖2
1檔:灌注 (圖2)
非常重要的一點(diǎn)是,超乳是在非常狹小的前房和后房內(nèi)進(jìn)行的。術(shù)中我們必須維持操作空間的穩(wěn)定性,注意保護(hù)眼內(nèi)組織,特別是要避免前房和后房塌陷,前房和后房塌陷可招致嚴(yán)重的并發(fā)癥。
所謂超乳儀的灌注功能,是指在術(shù)中向眼 內(nèi)提供液流灌注。踩腳踏于1檔時,即打開灌注。灌注并非線性控制——灌注要么是全開, 要么是全關(guān)。
灌注瓶的高度決定了術(shù)中的相對灌注壓和流速的大小。為了保證術(shù)中眼內(nèi)充盈,需要確保灌注流速大于流出流速。
圖3
2檔:負(fù)壓吸除 (圖3)
腳踏2檔控制著眼內(nèi)液流流出速度和負(fù)壓大小。負(fù)壓和流速是線性控制的,2檔初始位置的 負(fù)壓和流速最低,2檔最低位置時的負(fù)壓和流速最大。有些類似于汽車的油門腳踏,腳踏踩得越低,油門開得越大。
為了形成負(fù)壓和吸除液流,超乳儀必須具 備液流泵。蠕動泵和文丘里泵是最常見的兩種泵,將在后面的專欄加以介紹。
泵所產(chǎn)生的負(fù)壓和吸引力將液流從眼內(nèi)吸出,通過流出管道引入集液裝置。負(fù)壓和吸除是由腳踏開關(guān)控制的,下踩腳踏越低,負(fù)壓和吸除越強(qiáng)。超乳時液流流出有兩個主要途徑: 通過液流泵的作用,由超乳針流出,以及切口處的滲漏。
圖4
3檔:超聲能量 (圖4)
腳踏最低位為3檔,控制乳化白內(nèi)障的超聲能量。超聲能量采用的是線性控制方式,如果是較致密的白內(nèi)障,就需要更多下踩腳踏,釋放更多能量。
需加注意的是,腳踏位于3檔時,1檔和2檔的功能已全部應(yīng)用。灌注開放,負(fù)壓和吸除達(dá)到最大。只有在超乳針與白內(nèi)障接觸時,才可 以使用超聲能量。
超乳手柄連接有3根管線: (1)提供眼內(nèi)灌 注的灌注管; (2)超乳儀液流泵產(chǎn)生的負(fù)壓所吸除液流的流出管; (3)控制超乳針能量釋放的電線。此3根管線分別和腳踏開關(guān)的3個檔位相應(yīng)。
Basic Concepts of Fluidics
液流動力學(xué)基礎(chǔ)
圖1
流體動力學(xué)方面一個重要的概念是,灌注流量必須超過流出量。保持穩(wěn)定的灌注壓和吸出流量設(shè)置,就可以保證術(shù)中眼內(nèi)充盈,不致塌陷。如果流出量超過灌注流量,即使為時短暫,眼內(nèi)也會出現(xiàn)浪涌, 造成前房不穩(wěn)定,眼球塌陷,誤吸到后囊膜。所以,超乳液流動力學(xué)的首要原則就是保證灌注流量超過流出量。
超聲乳化術(shù)中液流都遵循一個基本公式,即泊肅葉公式: F = ΔP π r 4 / 8 η L
公式中,F=液流量,ΔP=壓力差,r=管徑,η=液流粘度,L=管道長度。我們可以從簡起見,在考慮液流時對公式做些簡化。液流的粘性是相對恒定的,管道長度也是一定的。π和8都是常數(shù)。簡化后的公式為: F ~ ΔP r 4
(圖2)
液流量與壓力差和管徑4次方的乘積成正比。因管徑大小為冪數(shù)關(guān)系,管徑略做調(diào)整,充分印證這層關(guān)系。
液流調(diào)整流出量調(diào)整
從眼內(nèi)流出的液量包括:(1)液流泵產(chǎn)生的負(fù)壓通過超乳手柄吸出的液流;(2)切口處的滲漏。
通過超乳針的流出量由超乳針及吸引管管 徑,及超乳儀液流泵產(chǎn)生的負(fù)壓所決定。切口處的滲漏量取決于切口大小及其與切口內(nèi)器械的適配程度。
切口處有一定的滲漏,有利于冷卻超乳針,預(yù)防熱灼傷,對初學(xué)超乳時有其重要。隨著超乳能量模式的改進(jìn),有經(jīng)驗(yàn)的超乳醫(yī)生更習(xí)慣于較緊的切口,切口略緊,液流動力學(xué)情況約穩(wěn)定。
灌注管和引流管的構(gòu)造、材質(zhì)、大小均有差異。
(圖3)
Flow Balance and Tubing Compliance
液流平衡與管道順應(yīng)性
浪涌是指眼內(nèi)的流出液量超過灌注流量,即使這種變化為時甚短。浪涌發(fā)生時,前房塌陷,后囊膜可在瞬間被誤吸,造成后囊膜破裂, 玻璃體溢出。為了保證液流平衡,我們選用不同口徑的管道,以期灌注流量大于流出液量。仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn),灌注管口徑明顯大于流出管。
圖 1: 灌注管與流出管比較
灌注管與流出管比較
灌注管口徑較大,壁薄,因而彈性較好。這樣可以保證在壓力較低時也可以提供較大的液流。隨著灌注瓶高度增加,灌注管內(nèi)的壓力也隨之增大,不過這個變化總是有限度的。
流出管口徑較小,壁厚,因而硬度大,順應(yīng)性較差。因液流量與管徑的冪數(shù)正相關(guān),較小的管徑可以保證流出液量小于灌注流量。流出管壁厚且硬,順應(yīng)性差,可以預(yù)防浪涌產(chǎn)生。流出管內(nèi)的壓力取決于超乳儀液流泵的設(shè)置,一般均可達(dá)到500mmHg以上。
圖 2:順應(yīng)性好的管道可在術(shù)中出現(xiàn)塌陷,造成浪涌
灌注管與流出管比較
如果流出管壁薄,順應(yīng)性好,高負(fù)壓可以造成管道塌陷。如果流出管出現(xiàn)塌陷,在負(fù)壓降低時,管道將反彈回正常大小,這種反彈將會在瞬間從眼內(nèi)吸出平衡液,造成突然而危險的浪涌。高負(fù)壓下的管道塌陷最常見于超乳針堵塞時,一旦堵塞解除,管道反彈,浪涌即出現(xiàn)。此即堵塞解除后浪涌,這也是白內(nèi)障手術(shù)中后囊膜破裂的主要原因之一。
圖 3: 流速與超乳針口徑的冪數(shù)成正比
超乳針大小
超乳針的大小在超乳液流動力學(xué)中也很重要,因?yàn)樗土鞒鲆毫魉俣扔幸欢P(guān)聯(lián)。泊肅葉公式的重要特點(diǎn)之一是,流量與管道的4次方成正比。如果其他條件相同,比較0.9mm和 1.1mm兩種超乳針的情況,可以驚訝地發(fā)現(xiàn)1.1mm超乳針的流量是0.9mm超乳針流量的兩倍還多。隨著超乳針口徑的變化,液流量將出現(xiàn)顯著改變。
圖 4: 超乳針口徑的微小改變可導(dǎo)致流量的大幅減少
如果將1.1mm的超乳針換為0.9mm大小,而 其他超乳參數(shù)保持不變,相對流速將降至不到 一半——只有原來1.1mm時的45%。為了在超乳針口徑減小的情況下維持同樣的流速,需要明 顯增加壓力差。
一旦確定了所需的管道和超乳針口徑大小,接著即可設(shè)定超乳儀的其他有個參數(shù)。很重要的一點(diǎn)是,管道和超乳針的口徑在液流動力學(xué)中具有非常重要的決定作用。
Optimizing Phaco Fluidic Settings
液流平衡與管道順應(yīng)性
白內(nèi)障手術(shù)的困難很大程度上在于操作空間有限。前房加上后房，總的空間不足1立方厘米，毫厘之差也不容大意。超乳液流動力學(xué)的功能在于注入和流出液體量的平衡，以維持足夠的操作空間，超乳針吸除白內(nèi)障時不致造成眼球塌陷。超乳手術(shù)的效率和安全很大程度上取決于液流的控制。
蠕動泵較為常見，美國很多超乳儀配備的也是這種類型，其可設(shè)置的參數(shù)并不多：瓶高、液流速率、最大負(fù)壓，超乳針的口徑大小也可自行選配。
超乳針的口徑也許是最重要的參數(shù)。根據(jù)泊肅葉公式，和小口徑的超乳針相比，大口徑超乳針的液流有著非常顯著的不同。簡單地說，小口徑的超乳針適于高負(fù)壓、低流速，而大口徑的超乳針更適于高流速、低負(fù)壓。用不同口徑的吸管吸取杯中的奶昔，即是最好的例證。
蠕動泵的流速通常用cc/分鐘加以表示。流速取決于蠕動泵轉(zhuǎn)輪沿流出管道滾動的速度。超乳針在未堵的情況下，流速可達(dá)到設(shè)置的最大值，眼內(nèi)情況變化的速度也和此有很大關(guān)系。超乳針被白內(nèi)障物質(zhì)堵住時，流速下降，甚至可以降到0。流速的大小，決定了超乳術(shù)中眼內(nèi)情況變化的快慢。
瓶高決定了注入眼內(nèi)的液流速度。如同水塔，位于術(shù)眼之上的液體由于重力作用而產(chǎn)生一定的液流：瓶高越高，產(chǎn)生的液流壓力和液流速度也越大。
超乳針未堵的情況下，流速達(dá)到最大，但是負(fù)壓很低——遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所設(shè)置的最大值。對于蠕動泵而言，僅在超乳針被堵的情況下才有負(fù)壓產(chǎn)生。負(fù)壓越高，握持力越大。所謂握持力，是指機(jī)械性劈核時固定白內(nèi)障核塊力量的大小。負(fù)壓大小，隨超乳針口徑，即超乳針的接觸面積而變化。同樣負(fù)壓水平時，超乳針的截面積越大，握持力越大。負(fù)壓決定了超乳針“抓住”核塊，即握持力的大小。
優(yōu)化設(shè)置
要想很好地優(yōu)化超乳液流控制，很重要的一點(diǎn)在于要將各種參數(shù)和所采用的超乳技術(shù)，以及手術(shù)醫(yī)生的喜好相匹配。
首先要做的就是選擇好超乳針大小，最常用的超乳針有的較小，只有0.9mm，大的可以達(dá)1.1mm。如果習(xí)慣快速吸除核塊，1.1mm的超乳針更為理想，因?yàn)檫@種超乳針提供的流速更快。如果希望手術(shù)過程較慢，但是能夠更好地控制整個過程0.9mm的超乳針應(yīng)該更合適。
瓶高決定了注入眼內(nèi)的液流。為了避免浪涌，則需要始終保持注入的液流量高于流出量，這一點(diǎn)非常重要。注入的液流只有一個來源，即平衡液瓶，而流出卻有兩個途徑，一是經(jīng)超乳針的吸出，二是所有切口的滲漏。一旦流出超過注入，眼球即出現(xiàn)塌陷，后囊膜經(jīng)常于此出現(xiàn)破裂。所以，開始時不妨將瓶高設(shè)置的高一些，保證一定的液流，隨后根據(jù)液流所造成的虹膜－晶狀體隔后移變化，再逐漸調(diào)低瓶高。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)角膜皺褶或前房不穩(wěn)，可以調(diào)高瓶高。
如果采用劈核超乳，對核塊的握持力大小非常重要，機(jī)械性劈核時，需要很穩(wěn)定地握持住核塊。這種技術(shù)需要較高的負(fù)壓，1.1mm 的超乳針需要200～250mmHg，0.9mm的超乳針需要300～400mmHg。一旦核塊劈分完成，核塊吸入超乳針的速度取決于蠕動泵的流速設(shè)定，20cc/分鐘時吸入速度較慢，50cc/分鐘時吸入很快。劈核乳化術(shù)中處理核塊時可以維持同樣的負(fù)壓和流速設(shè)置。
分而治之超乳時，核塊處理有兩個不同的步驟：核塊刻槽，和核塊乳化吸除，每個步驟需要不同的液流設(shè)置。核塊刻槽時，起主要作用的超聲能量，流速和負(fù)壓設(shè)置可以很低，只要滿足吸除每次前進(jìn)刻槽時所產(chǎn)生的核塊碎質(zhì)即可。低于100mmHg的負(fù)壓，不足30cc/分鐘的流速足以滿足與此。核塊乳化吸除時，需要一定的握持力將核塊吸引到超乳針，可以采用較高的負(fù)壓和流速，如200～300mmHg，30～50cc/分鐘，具體設(shè)置隨超乳針大小而有變化。
一旦理解了各種參數(shù)的具體含義，就可根據(jù)醫(yī)生不同的喜好和不同的技術(shù)，選用相應(yīng)的設(shè)置。詳細(xì)理解超乳液流設(shè)置的不同內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)高效和安全超乳手術(shù)的必要前提。
Fundamentals of Ultrasonic Phaco Power
超乳能量基礎(chǔ)
超乳針向眼內(nèi)釋放能量，粉碎白內(nèi)障，從而將其乳化、吸除。腳踏踩到3檔時，超乳針以固定頻率振動，即開始釋放能量。我們調(diào)整向眼內(nèi)釋放的能量時，振動頻率并無改變，只是調(diào)整其振動幅度，從而控制總的能量。振動時，金屬超乳針對白內(nèi)障物質(zhì)施加機(jī)械性作用，同時在超乳針前形成微泡，產(chǎn)生空穴效應(yīng)和破碎效應(yīng)。白內(nèi)障內(nèi)不斷有液體和微粒物質(zhì)組成的液浪形成，最后也帶來熱效應(yīng)，這是一種副反應(yīng)。因此，選擇超乳能量設(shè)置很重要，避免過多的熱產(chǎn)生，角膜及其他眼內(nèi)精細(xì)組織可被這種過多的熱損傷。
指捏超乳針試驗(yàn)是確定超乳能量設(shè)置是否可能損傷眼內(nèi)切口的簡單方法。你可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，設(shè)定好超乳能量，去除超乳針的袖套，用手指捏住超乳針，全程下踩腳踏。如果你的設(shè)置過高，產(chǎn)熱過多，超乳針會逐漸變熱，甚至可能會灼傷手指。這樣可能損傷你手指的能量設(shè)置很可能也會損傷患者的角膜。
手術(shù)時，超乳儀自動計(jì)算平均超乳能量，即最大值的百分比，同時也記錄超聲能量釋放時間。這些數(shù)據(jù)顯示為“U/S AVE”，意即“平均超聲能量”，和“EPT”，即“超聲作用時間”。
我們可以計(jì)算、分析術(shù)中所用的超乳能量， 即實(shí)際超乳時間， “ U / S A V E ” 乘以“EPT”，這些超乳儀可以自動完成，顯示為“APT”。
舉例說，能量1 0 0 %，使用時間1 5秒，這相當(dāng)于50%的能量使用30秒，或25%能量使用60秒。這三個實(shí)例的APT(實(shí)際超乳時間)都是15秒。
所以，很重要的是，白內(nèi)障手術(shù)時，應(yīng)該盡可能地使用低超聲能量。超聲能量很容易傷及角膜內(nèi)皮細(xì)胞，過多的超聲能量還可能引起人工晶狀體眼大泡性角膜病變和角膜失代償。
最重要的減少APT的方法是采用機(jī)械性方法碎開晶狀體核，如劈核超乳。這要比分而治之法有效的多，所需能量更少，手術(shù)時間也更短。
為了最大限度地減少APT，我們還需要減少超乳時間，降低平均超乳能量。降低超乳能量的方法包括腳踏位于3檔時，減少下踩幅度，或者調(diào)低超乳儀的最高能量設(shè)置。
減少超乳時間的方法有：僅在核塊吸在超乳針，且單用負(fù)壓不能吸除時才應(yīng)用超聲。將連續(xù)超聲模式改為更小脈沖或爆破能量模式，也有助于減少超乳時間。這種方法是將超聲能量劃分為短小脈沖或爆破模式釋放，即超乳能量模式調(diào)整，我們在下一專欄內(nèi)討論。
如果優(yōu)化超乳能量參數(shù)，就有可能在不到1秒實(shí)際超乳時間內(nèi)吸除白內(nèi)障，術(shù)畢時角膜仍然清亮，患者也會更滿意(見圖2所示)。
Variable Duty Cycle
可變循環(huán)比率
能量設(shè)置的3種基本模式是：連續(xù)、脈沖和爆破。連續(xù)模式時，能量持續(xù)釋放，能量大小取決于腳踏下踩的幅度。最大能量預(yù)設(shè)好后，通過控制下踩腳踏的幅度控制實(shí)際釋放能量的大小，下踩越深，釋放的能量越大。
脈沖模式時，脈沖式能量的大小取決于下踩腳踏的幅度。下踩的時間越長，脈沖式能量就越大。脈沖模式實(shí)際是指每一次脈沖能量釋放后，都有一個間隙期，間隙期內(nèi)沒有能量釋放出來。能量釋放和間隙期相間隔的模式，可以減少一半的能量釋放和熱能產(chǎn)生。
爆破模式時，每個爆破的能量是相同的，但是爆破之間的間隔時間和腳踏下踩的幅度有關(guān)。腳踏下踩越深，爆破之間的間隔期越短。也就是說，最大限度地下踩腳踏時，爆破能量的釋放變?yōu)檫B續(xù)式釋放。
談到超乳能量模式時，“脈沖”和“爆破”也許容易混淆，實(shí)際上這是兩個完全不同的概念。
醫(yī)生們常常稱“ 連續(xù)” 模式為線性模式，即隨著腳踏的下踩，能量逐漸增大?！懊}沖”模式也可以說是線性模式，只不過能量是以脈沖的形式釋放的?！氨啤蹦Ｊ絼t不同，腳踏下踩的越深，同樣能量的爆破釋放的越快，爆破之間的間隔期越短。
爆破模式可以實(shí)現(xiàn)“以吸為主，以超為輔”的晶狀體核乳化吸除。用負(fù)壓和液流作用吸除白內(nèi)障，僅在必需時釋放小的爆破式超乳能量。我們可以通過程序?qū)⒈颇芰酷尫艜r間設(shè)置的非常短（毫秒級），可以有效地釋放數(shù)百個小爆破，而總的超乳時間不足1秒。
腳踏控制的實(shí)際是爆破之間的間隔期時間，不能通過腳踏控制釋放的超乳能量的大小。所以，和脈沖和連續(xù)模式相比，爆破模式時的能量設(shè)置應(yīng)該設(shè)置的低一些。腳踏下踩到底時，爆破之間的間隔期趨于零，能量以連續(xù)的形式釋放。
如果選用分而治之法，刻槽時可以將腳踏踩到最低，連續(xù)釋放超乳能量，以利于刻槽。乳化核塊時，僅需在3檔位輕輕下踩腳踏，在乳化核塊所必需時釋放爆破能量。最后吸除表層核時，很少需要下踩到3檔，幾個爆破的能量即可完全吸除這些松軟的白內(nèi)障物質(zhì)。
大多數(shù)的超乳儀提供兩種爆破模式，單爆破和多爆破模式。單爆破僅釋放一次爆破能量，可用于劈核前超乳針埋入核內(nèi)。我從來沒有用過這種模式，只用多爆破模式，因?yàn)檫x用多爆破模式時，我也可以通過輕踩到3檔位，僅釋放一次爆破能量，如果需要，我還可以在3檔位調(diào)整下踩的幅度，調(diào)整爆破間的間隔時間，釋放多次爆破能量。
采用快速劈核法時，我通常的設(shè)置是：多爆破模式，爆破時間20 毫秒，能量10%，占空比50%。也就是說，如果我釋放50次這樣的爆破能量，也僅相當(dāng)于連續(xù)模式下10%的能量工作1秒。以實(shí)際超乳時間而言，我釋放 500次這樣的爆破，其實(shí)和連續(xù)模式下100%的能量工作1秒相當(dāng)。因此，大多數(shù)的白內(nèi)障通過這種方式手術(shù)，其所耗能量還不及100%的能量連續(xù)工作2 秒。
Hyper Settings
高設(shè)置
超聲乳化設(shè)置中的脈沖和爆破功能的范圍已經(jīng)得到大大地延伸。舊一代的超聲乳化機(jī)器脈沖頻率只能達(dá)到20脈沖/秒，但是新一代的儀器已經(jīng)能達(dá)到120脈沖/秒了。同樣地，舊一代的機(jī)器爆破功能的間歇寬度為30毫秒，但是新型機(jī)器卻能達(dá)到僅為4毫秒。
這種程序上的升級有利于能量平穩(wěn)、精確地傳送。脈沖模式的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置是，每個脈沖的發(fā)出和間歇時間是相等的，所以脈沖模式能量的發(fā)送恰恰是連續(xù)模式的一半(圖1)。每秒給出更多的脈沖，則能量的傳送更平穩(wěn)，就像刀刃上的鋸齒。
如果我們需要使用超乳手柄的雕刻和切開功能作晶狀體核刻槽，則光滑的刀片可以很好地完成這個功能。鋸齒距離很大的粗糙的鋸齒形刀片不可能切得光滑。然而，如果我們使用非常好的鋸齒刀片，就能很好地切開。使用高達(dá)100脈沖/秒或更高頻率，則能達(dá)到非常好的鋸齒刀片的功能，而能量只是連續(xù)模式的一半(圖2)。
爆破功能的高設(shè)置允許更好更準(zhǔn)確的爆破能量的傳送。如果我們使用連續(xù)模式并試圖用我們的腳控制發(fā)出小爆破的超聲能量，最好我們能做到每半秒，即500毫秒，發(fā)出一個脈沖能量。使用新的高設(shè)置，我們能設(shè)定爆破模式為4毫秒，這比手術(shù)醫(yī)生使用手動控制更好且精確100倍。
現(xiàn)代手術(shù)晶狀體核的吸出主要是超乳輔助的抽吸。清除眼內(nèi)的晶狀體核大多數(shù)使用的是液體流動的力量，包括液流、抽吸和真空的力量。一旦遇到一塊較致密的核塊，超聲能量就會輔助液流吸出核塊。我較喜歡的超乳設(shè)置是爆破模式，使用一個非常好的爆破寬度。由于腳踏第3 檔踩壓幅度進(jìn)一步加深，踩壓越向下爆破間歇越短，直到爆破寬度和間歇時間一樣長，形成50%爆破和間歇循環(huán)周期。隨著爆破間歇的縮短，每秒有效的爆破數(shù)量增加。采用5毫秒的爆破寬度，且兩個爆破之間的間歇為5毫秒時，每秒最多的爆破數(shù)量是100(計(jì)算：1秒/10毫秒的循環(huán)=100個爆破/秒)。這樣能有效地通過腳踏控制循環(huán)周期和每秒的爆破頻率。
對于希望能繼續(xù)采用標(biāo)準(zhǔn)的超聲乳化手術(shù)的醫(yī)生，能很簡單地從連續(xù)模式轉(zhuǎn)換為100 脈沖/秒的高脈沖頻率，這樣能減少一半的能量使用。超聲能量的減半可以減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，產(chǎn)熱減少，保證術(shù)后角膜更透明，達(dá)到更好的術(shù)后視力。需要對晶狀體核進(jìn)行分而治之方法的醫(yī)生，可以選擇轉(zhuǎn)向高脈沖模式，這樣你就可以馬上進(jìn)行更好的手術(shù)，而不需要改變你的技術(shù)。
改變每秒的脈沖數(shù)不會改變傳送進(jìn)眼內(nèi)的能量的多少。不論我們用2脈沖/秒，還是8脈沖/秒，由綠色指針?biāo)@示的總能量都是一樣的(圖3和4)。當(dāng)我們比較10脈沖/秒和100脈沖/秒時，結(jié)果亦是一樣的。能量傳送的減少是通過脈沖開/關(guān)的比率，也被稱為循環(huán)周期。
Continuous, Pulse, and Burst Phaco Modes
連續(xù)、脈沖、爆破的超乳模式
能量設(shè)置的3種基本模式是：連續(xù)、脈沖和爆破。連續(xù)模式時，能量持續(xù)釋放，能量大小取決于腳踏下踩的幅度。最大能量預(yù)設(shè)好后，通過控制下踩腳踏的幅度控制實(shí)際釋放能量的大小，下踩越深，釋放的能量越大。
脈沖模式時，脈沖式能量的大小取決于下踩腳踏的幅度。下踩的時間越長，脈沖式能量就越大。脈沖模式實(shí)際是指每一次脈沖能量釋放后，都有一個間隙期，間隙期內(nèi)沒有能量釋放出來。能量釋放和間隙期相間隔的模式，可以減少一半的能量釋放和熱能產(chǎn)生。
爆破模式時，每個爆破的能量是相同的，但是爆破之間的間隔時間和腳踏下踩的幅度有關(guān)。腳踏下踩越深，爆破之間的間隔期越短。也就是說，最大限度地下踩腳踏時，爆破能量的釋放變?yōu)檫B續(xù)式釋放。
談到超乳能量模式時，“脈沖”和“爆破”也許容易混淆，實(shí)際上這是兩個完全不同的概念。
醫(yī)生們常常稱“ 連續(xù)” 模式為線性模式，即隨著腳踏的下踩，能量逐漸增大?！懊}沖”模式也可以說是線性模式，只不過能量是以脈沖的形式釋放的?！氨啤蹦Ｊ絼t不同，腳踏下踩的越深，同樣能量的爆破釋放的越快，爆破之間的間隔期越短。爆破模式可以實(shí)現(xiàn)“以吸為主，以超為輔”的晶狀體核乳化吸除。用負(fù)壓和液流作用吸除白內(nèi)障，僅在必需時釋放小的爆破式超乳能量。我們可以通過程序?qū)⒈颇芰酷尫艜r間設(shè)置的非常短(毫秒級)，可以有效地釋放數(shù)百個小爆破，而總的超乳時間不足1秒。
腳踏控制的實(shí)際是爆破之間的間隔期時間，不能通過腳踏控制釋放的超乳能量的大小。所以，和脈沖、連續(xù)模式相比，爆破模式時的能量設(shè)置應(yīng)該設(shè)置的低一些。腳踏下踩到底時，爆破之間的間隔期趨于零，能量以連續(xù)的形式釋放。
如果選用分而治之法，刻槽時可以將腳踏踩到最低，連續(xù)釋放超乳能量，以利于刻槽。乳化核塊時，僅需在3檔位輕輕下踩腳踏，在乳化核塊所必需時釋放爆破能量。最后吸除表層核時，很少需要下踩到3檔，幾個爆破的能量即可完全吸除這些松軟的白內(nèi)障物質(zhì)。
大多數(shù)的超乳儀提供兩種爆破模式，單爆破和多爆破模式。單爆破僅釋放一次爆破能量，可用于劈核前超乳針埋入核內(nèi)。我從來沒有用過這種模式，只用多爆破模式，因?yàn)檫x用多爆破模式時，我也可以通過輕踩到3檔位，僅釋放一次爆破能量，如果需要，我還可以在3檔位調(diào)整下踩的幅度，調(diào)整爆破間的間隔時間，釋放多次爆破能量。
采用快速劈核法時，我通常的設(shè)置是：多爆破模式，爆破時間20毫秒，能量10%，占空比50%。也就是說，如果我釋放50次這樣的爆破能量，也僅相當(dāng)于連續(xù)模式下10%的能量工作1秒。以實(shí)際超乳時間而言，我釋放500次這樣的爆破，其實(shí)和連續(xù)模式下100%的能量工作1秒相當(dāng)。因此，大多數(shù)的白內(nèi)障通過這種方式手術(shù)，其所耗能量還不及100%的能量連續(xù)工作2秒。
Variable Rise Time AndCustom Settings
變化上升時間和習(xí)慣設(shè)置
注意白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中超聲能量是一種斥力——類似于手提鉆，超乳頭在混濁的晶狀體中以固定頻率(在不同操作平臺中頻率從28，500次/秒至40，000次/秒)來回移動。在手術(shù)過程中我們都看到此現(xiàn)象，我們通常稱之為“振動”——當(dāng)超聲能量機(jī)械性地將晶狀體核從超乳頭推下時。為減少超聲乳化手術(shù)中這種斥力我們可以降低超聲能量，但這并不總是最佳解決辦法，尤其是當(dāng)核密度增高并且需要更大能量乳化時。
相反，如果我們在開始時以較低能量乳化晶狀體核，然后用超乳儀的抽吸探頭抽吸，我們可以將超聲能量升高至更高水平。在大多數(shù)超聲乳化平臺中新超聲能量調(diào)節(jié)軟件以毫秒精確度自動運(yùn)行此程序。
爆破和脈沖模式將矩形波能量以預(yù)定模式傳遞，這意味著能量從零立即達(dá)到預(yù)先設(shè)定水平，示波器中相應(yīng)波形類似正方形。在一次變化上升時段內(nèi)，我們可以在每一次脈沖或爆破過程中將超聲乳化能量提高至高值，這導(dǎo)致了斜形波的出現(xiàn)。
這種能量模式提高了對碎片的跟蹤能力并且使超乳頭更小震動幅度更小，使能量更低并且對眼部的熱傳導(dǎo)更小。不過也存在應(yīng)用變化上升模式困難的時候，比如當(dāng)脈沖寬度或爆破寬度過短以至于沒有足夠的時間充分升高每次超乳能量。例如，當(dāng)用時4毫秒將能量從零升高到預(yù)設(shè)水平時，確定的爆破寬度僅25毫秒，難以得到期望的超乳能量水平。
對手術(shù)醫(yī)生的建議設(shè)置
首先，記住將超乳頭和負(fù)壓及流速水平設(shè)置在你常用的水平。當(dāng)然也不需要對手術(shù)技巧進(jìn)行調(diào)整。唯一需要改變的是超聲能量傳遞的方式。
如果習(xí)慣于連續(xù)超聲乳化模式，你在開始時會很舒適的使用6 0至1 2 0脈沖/秒高脈沖模式，開始時為50%占空比(占空比是指高電平在一個周期之內(nèi)所占的時間比率)，并使用習(xí)慣的相同最大能量模式。這種單一簡單改變會減少醫(yī)生手術(shù)時間和一半的超聲能量，而且實(shí)際上對醫(yī)生的技術(shù)沒有影響。
如果手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣于脈沖超乳模式，當(dāng)將占空比降低到25%至45%時，醫(yī)生會舒適的保持每秒相同的脈沖數(shù)量并保持相同的超聲能量。并且可以利用變化上升時間來降低超聲乳化手術(shù)時間和能量并且提高獲得的能量和跟蹤能力。
超聲乳化劈裂手術(shù)時更容易使用高爆破超聲能量模式。記住手術(shù)醫(yī)生會通過第三點(diǎn)在相同爆破間控制間隔周期，醫(yī)生應(yīng)該將最大超聲能量控制在相對低的水平。醫(yī)生將不能通過腳踏板控制能量百分率水平，所以建議設(shè)置最大能量的10%至30%，將爆破寬度保持在20毫秒和80毫秒間,并且確保使用50%“端口占空比”。根據(jù)使用的機(jī)器， 需要輸入“ 最小爆破周期”，這需要同醫(yī)生的以毫秒計(jì)算的爆破寬度相同，以便獲得有效的50%“端口占空比”。
手術(shù)醫(yī)生可以調(diào)整設(shè)置以便更適合他的技術(shù)和病人群，且不改變手術(shù)技巧。使用這種新型超乳能量調(diào)節(jié)軟件是提高手術(shù)成果和效率的相對容易的方法，同時減少了進(jìn)如眼內(nèi)的熱和能量。
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