我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治
專家共識（2017 年）
中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障及人工晶狀體學組
為規(guī)范我國白內(nèi)障圍手術(shù)期抗感染流程和白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的治療流程，中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障及人工晶狀體學組先后在《中華眼科雜志》上發(fā)表了《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識（2010年）》[1]及《關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預防感染措施規(guī)范化的專家建議（2013 年）》[2]。專家共識及專家建議受到各級臨床醫(yī)師的歡迎，對各級醫(yī)院規(guī)范防治白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎起到了推動作用。但是，我國各級醫(yī)院醫(yī)療水平仍有較大差距。我國大型眼科機構(gòu)白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.033%[3]，而中小型眼科機構(gòu)白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率高達0.11%[4]，為我國大型眼科機構(gòu)發(fā)病率的3 倍余。相關(guān)研究報道，目前經(jīng)濟發(fā)達國家白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.012%~0.053%[5-8]，我國整體水平與其尚有差距。我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎防治水平亟待進一步提高。繼2007 年第1 次頒布白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎防治指南，2013 年歐洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學會（European Society of Cataract and Refractive Surgeons，ESCRS）進一步修訂了防治指南，就防治的關(guān)鍵和細節(jié)提出了新的指導性意見[9]。結(jié)合2013 年ESCRS 指南和最新的國際研究結(jié)果，中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障及人工晶狀體學組根據(jù)我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)感染的現(xiàn)狀和我國的實際醫(yī)療情況，經(jīng)過認真、全面、充分的討論，對我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的防治原則和細節(jié)進行了再次修訂，以供臨床醫(yī)師參考使用。
一、白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎治療共識
（一）白內(nèi)障摘除手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎時應(yīng)采取的措施。
1. 必須檢查視力、視功能及眼底。
2. 進行眼前節(jié)拍照、裂隙燈顯微鏡檢查及B 超檢查，行血白細胞計數(shù)、血C 反應(yīng)蛋白測定等輔助檢查。根據(jù)裂隙燈顯微鏡下1 mm×1 mm 視野中前房炎癥細胞的數(shù)量，將炎癥細胞分為 6 級，即 0、0.5+、1+、2+、3+和4+[10]。
3. 在確診時必須鑒定致病菌，行細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。如果考慮厭氧菌感染，要注意進行厭氧菌培養(yǎng)。最理想的采集標本應(yīng)包括前房水（0.1~0.2 ml）和玻璃體液（0.1~0.2 ml），建議使用玻璃體切割頭干切采集玻璃體液。有條件的機構(gòu)可在細菌培養(yǎng)之外，行細菌特異性PCR 檢測。細菌特異性PCR 有較高的敏感性和特異性，可大大提高細菌的檢出率[9]。
4. 針對處于不同階段的感染，采取不同的治療方案：（1）第1 階段：僅前房炎癥細胞2+，未見前房積膿和玻璃體混濁，須密切觀察，必要時可采用前房抗生素灌洗和（或）輔助療法。（2）第2 階段：出現(xiàn)前房積膿，B 超檢查未見玻璃體混濁，可進行前房抗生素灌洗和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。（3）第 3 階段：前房積膿合并玻璃體混濁，直接采用玻璃體切除手術(shù)和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。在臨床實際應(yīng)用中，每隔4~6 h 觀察1 次病情。對于病情進展迅速者，需每隔2 h 觀察1 次病情，并根據(jù)病情所處階段，不斷調(diào)整治療方案。
（二）玻璃體切除手術(shù)時機。
《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識（2010年）》[1]提出，針對處于不同階段的感染，采取不同的治療方案。當前房積膿合并玻璃體混濁時，須采用玻璃體切除手術(shù)和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。該共識對玻璃體切除手術(shù)時機進行了詳述。當玻璃體出現(xiàn)炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進行性下降時，或者玻璃體內(nèi)注射無法有效控制病情時，建議采用玻璃體切除手術(shù)。對于玻璃體切除手術(shù)時機，2013年ESCRS 建議視力更好的眼內(nèi)炎患者進行玻璃體切除手術(shù)，認為玻璃體切除手術(shù)有利于獲得標本并除去大部分細菌，減少了對再次手術(shù)的需求[9]。參與討論的大部分專家認同該觀點，認為應(yīng)更為積極地進行玻璃體切除手術(shù)。
（三）玻璃體腔注射藥物。
玻璃體腔注射抗生素是針對疑似病例、早期病例的治療方法或在實施玻璃體切除手術(shù)前的初期治療措施，不必連日給藥，建議2~3 d 注射1 次。在大多數(shù)情況下，玻璃體腔抗生素注射只需1 次即可以控制感染。玻璃體腔注射藥物種類與《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識（2010年）》[1]相同，首選10 g/L 萬古霉素0.1 ml 和20 g/L 頭孢他啶0.1 ml 聯(lián)合注射。若患者對頭孢菌素類抗生素過敏，可選用慶大霉素、阿米卡星、丁胺卡那霉素等藥物替代。玻璃體腔內(nèi)還可注射少量糖皮質(zhì)激素（地塞米松0.4 mg）以減輕炎性反應(yīng)。值得注意的是，玻璃體切除手術(shù)后，抗生素會迅速擴散至視網(wǎng)膜表面，為降低視網(wǎng)膜毒性，須考慮減少抗生素劑量。硅油和氣體填充眼眼內(nèi)注射時，需要大幅減少藥物劑量（建議1/4~1/10 標準劑量）[11]。
（四）全身抗生素使用。
為減少注射藥物向眼外彌散，維持玻璃體腔藥物濃度，重癥急性化膿性眼內(nèi)炎應(yīng)全身使用與玻璃體內(nèi)注射藥物相同的抗生素治療。
（五）慢性囊袋性眼內(nèi)炎。
慢性囊袋性眼內(nèi)炎可能出現(xiàn)在白內(nèi)障摘除手術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。其表現(xiàn)為一種慢性、隱匿和復發(fā)性肉芽腫虹膜睫狀體炎。最初局部使用糖皮質(zhì)激素有效，但藥物減量后可復發(fā)。臨床體征包括大的角膜后沉著物、少量前房積膿、輕度前部玻璃體炎性反應(yīng)、囊袋內(nèi)的白色斑塊。慢性囊袋性眼內(nèi)炎通常是由低致病微生物引起，約2/3 情況是由于痤瘡丙酸桿菌引起，但表皮葡萄球菌、棒狀桿菌屬和真菌均有可能。
可疑病例采取前房穿刺并抽取0.1 ml 房水做培養(yǎng)和進行PCR 檢測，確定微生物的來源，并給予萬古霉素囊袋灌洗（30 mg/L）。常規(guī)口服克拉霉素 500 mg/次，2 次/d，2~4 周，并可同時口服莫西沙星（400 mg/次，1 次/d，1 周），若無效可實施手術(shù)。先行玻璃體切除和部分囊袋切除，在保證不影響 IOL 穩(wěn)定性的前提下，盡量清除白色斑塊。術(shù)畢根據(jù)抗菌譜向玻璃體腔注射抗生素。全身藥物治療（克拉霉素、莫西沙星）時間應(yīng)延長1 周。如果手術(shù)失敗，則必須取出IOL，并進行玻璃體切除術(shù)。不建議單純行玻璃體腔抗生素注射或玻璃體切除手術(shù)。
（六）真菌性眼內(nèi)炎。
真菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生率逐年升高。Sheng 等[12]報道在我國真菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生率高達 12.7%?？紤]真菌感染時，建議玻璃體腔注射兩性霉素（5~ 10 μg）或伏立康唑（100 μg）。通常需要反復玻璃體腔注射，次數(shù)和間隔無固定標準，可根據(jù)臨床反應(yīng)情況而定。需要同時進行全身抗真菌治療，一般推薦使用同種藥物進行為期6~12 周的治療。真菌性眼內(nèi)炎治療棘手，通常需要藥物治療聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)和IOL 及囊袋取出術(shù)。
二、白內(nèi)障圍手術(shù)期預防感染共識
（一）圍手術(shù)期局部使用抗生素。
《關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預防感染措施規(guī)范化的專家建議（2013 年）》提出圍手術(shù)期局部滴用抗生素是預防眼內(nèi)炎的重要措施之一。但是，2013 年 ESCRS 提出了不同的意見，認為抗生素滴眼液接觸眼表的時間短，殺菌效果并不確定，建議術(shù)畢前房注射抗生素替代術(shù)前使用抗生素滴眼液[9]。然而，結(jié)合我國國情以及圍手術(shù)期局部抗生素的使用效果，圍手術(shù)期局部使用抗生素仍應(yīng)是我國必要的眼內(nèi)炎預防措施，并建議術(shù)前使用氟喹諾酮類和氨基糖苷類等廣譜抗生素滴眼液。因氟喹諾酮類抗生素眼內(nèi)穿透性強，故建議術(shù)后最好采用氟喹諾酮類抗生素滴眼液。建議常規(guī)術(shù)前連續(xù)使用1~3 d，每天 4 次。術(shù)后建議使用抗生素滴眼液1~2 周，每天4 次。
（二）結(jié)膜囊聚維酮碘（povidone-iodine，PVI）消毒。
在 2013 年ESCRS 指南中，PVI 結(jié)膜囊消毒已從白內(nèi)障摘除手術(shù)的預防措施提升為醫(yī)療標準。建議術(shù)前使用5%~10%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊3 min 以上。若為聚維酮碘禁忌證，可使用0.05%水氯己定代替[9]。但是，日本的研究結(jié)果顯示，由于0.1%~1.0%聚維酮碘的游離碘濃度更高，故其可產(chǎn)生更快的殺菌作用[13]。參與討論的專家一致認為PVI 結(jié)膜囊消毒是有效的白內(nèi)障圍手術(shù)期預防感染的手段，但使用前需關(guān)注患者是否存在眼表問題，如角膜上皮損傷、一定程度干眼等。建議使用濃度為1%或低于5%的PVI 進行結(jié)膜囊消毒。
（三）前房抗生素注射。
研究結(jié)果表明術(shù)畢前房注射10 g/L 頭孢呋辛 0.1 ml 是預防白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的有效方式，前房注射頭孢呋辛可使白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率下降。西班牙的一項研究結(jié)果顯示，前房注射頭孢呋辛，白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率下降15 倍，從0.59%下降至0.039%[14]。另一項美國研究發(fā)現(xiàn)，前房注射頭孢呋辛后的眼內(nèi)炎發(fā)生率從 0.31%下降至0.014%[15]。2013年ESCRS指南推薦白內(nèi)障摘除手術(shù)畢前房注射10 g/L 頭孢呋辛0.1 ml 作為常規(guī)白內(nèi)障摘除手術(shù)流程。在我國，由于缺乏商品化制劑，目前僅少數(shù)眼科機構(gòu)開展前房注射抗生素。參與討論專家認為鑒于前房注射10 g/L 頭孢呋辛0.1 ml 可有效預防白內(nèi)障摘除手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎，可考慮在我國逐步推進此項措施。術(shù)畢前房注射藥物首選10 g/L 頭孢呋辛（0.1 ml）；當懷疑頭孢菌素過敏時，可考慮注射1 g/L 莫西沙星0.1 ml或 5 g/L 莫西沙星0.05 ml[16]，也可采用0.1 g/L 萬古霉素前房灌洗[8]替代。但應(yīng)強調(diào)的是，在使用較高濃度萬古霉素（即10 g/ L 萬古霉素0.1 ml）前房注射時，須注意有可能發(fā)生出血性梗阻性血管炎[17]。
形成共識意見的專家組成員：
姚 克 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心（白內(nèi)障及人工晶狀體學組組長）
張勁松 中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院眼科（白內(nèi)障及人工晶狀體學組副組長）
劉奕志 中山大學中山眼科中心、海南省眼科醫(yī)院（白內(nèi)障及人工晶狀體學組副組長）
湯 欣 天津市眼科醫(yī)院（白內(nèi)障及人工晶狀體學組副組長）
畢宏生 山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院（白內(nèi)障及人工晶狀體學組副組長）
何守志 解放軍總醫(yī)院眼科（白內(nèi)障及人工晶狀體學組顧問）
（以下白內(nèi)障及人工晶狀體學組學組委員按姓氏拼音排序）
鮑永珍 北京大學人民醫(yī)院眼科
陳偉蓉 中山大學中山眼科中心
崔 巍 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院眼科
管懷進 南通大學附屬醫(yī)院眼科
郭?？啤∪A廈眼科醫(yī)院集團
黃鈺森 山東省眼科研究所青島眼科醫(yī)院
金海鷹 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院眼科
蘭長駿 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科
李 燦 重慶醫(yī)科大學附屬一院眼科
李一壯 南京大學附屬古樓醫(yī)院眼科
李志堅 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科
羅 敏 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科
齊艷華 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科
譚少健 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科
王 薇 北京大學第三醫(yī)院眼科
王 軍 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所
吳 強 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院眼科
徐 雯 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心
嚴 宏 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科
葉 劍 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院眼科
張 晗 山東大學第二醫(yī)院眼科
張 紅 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院
張銘志 汕頭大學香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心
張素華 山西省眼科醫(yī)院
趙梅生 吉林大學第二醫(yī)院眼科
趙云娥 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院
鄭廣瑛 鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科
朱思泉 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心
申屠形超 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心（非學組委員，秘書）
聲明 本共識僅為專家意見，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系
參 考 文 獻
[1] 中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障與人工晶狀體學組. 我國白內(nèi)障術(shù)后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(2010 年)[J]. 中華眼科雜志, 2010, 46(8): 764-766. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0412-4081. 2010. 08. 023.
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（本文編輯：黃翊彬）
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