本文來源：尖峰眼科
近年來棘阿米巴角膜炎有逐年增多的趨勢(shì)，感謝李紹偉院長(zhǎng)給我們分享這個(gè)疾病的特點(diǎn)，更重要的是，在發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病的過程中的堅(jiān)持和鉆研，值得每一個(gè)臨床醫(yī)生去深思。
我是1990年跟隨謝立信院士開始角膜病的學(xué)習(xí)的，隨著時(shí)間的推移和經(jīng)驗(yàn)的積累，不斷有疑難病例出現(xiàn)，也有病例得不到最終確診的。
其中一個(gè)最關(guān)鍵的問題時(shí)沒有見過典型病例，那時(shí)候也沒有什么國(guó)外經(jīng)典書籍，國(guó)內(nèi)的書籍相對(duì)滯后，實(shí)用性有待提高。另外那時(shí)候也沒有互聯(lián)網(wǎng)，國(guó)外雜志更看不到，只能看到荷蘭眼科文摘，偶爾能到北京協(xié)和查一點(diǎn)原文。
當(dāng)時(shí)碰上感染性角膜病變，大部分可以確診，比如真菌，刮片很簡(jiǎn)單。細(xì)菌可以培養(yǎng)。病毒有典型病逝。但是對(duì)于一些不能確診的病例，我就自己推測(cè)，是不是棘阿米巴？因?yàn)闆]有其它診斷可以考慮了。
不過直到1999年，我從來沒有診斷出一例棘阿米巴性角膜炎！
那時(shí)候只是看國(guó)外醫(yī)學(xué)的綜述，直到同仁醫(yī)院金秀英教授，后來是張文華教授對(duì)這個(gè)疾病有研究，開會(huì)有時(shí)候他們講一下。但也引不起多少人的興趣，因?yàn)檫@種病例太少了。
那時(shí)候?qū)@個(gè)病的認(rèn)識(shí)也不系統(tǒng)，總體印象是可能跟病毒性角膜炎相似，容易誤診，而且與戴接觸鏡有關(guān)系。一旦診斷不出明確病因，我就往這上面考慮，但是沒有任何檢查手段。所以一直非常郁悶，感覺角膜病方面我缺了一大塊知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。
直到1998年到了美國(guó)LSU EYE CENTER，跟隨Kaufman出門診，在實(shí)驗(yàn)室用共焦顯微鏡做研究，才對(duì)此有了一點(diǎn)認(rèn)識(shí)。
有一天他們臨床醫(yī)生Page我，說請(qǐng)我到臨床看一個(gè)病人，去了才知道是要我看共焦顯微鏡檢查，那個(gè)病人是不是棘阿米巴。但是我不能確診，因?yàn)闆]有見過
這類病人在美國(guó)也不是很多見的。
1998年我出國(guó)前我們醫(yī)院已經(jīng)有了國(guó)內(nèi)第一臺(tái)共焦顯微鏡，所以我也一直想用共焦顯微鏡查阿米巴包囊。但是一直沒有成功。
1999年我回國(guó)后碰到一例病人，他們做了穿透性角膜移植后復(fù)發(fā)了兩次，換了兩次片。我當(dāng)時(shí)就有一點(diǎn)懷疑。
兩次都這樣
我調(diào)出了術(shù)前照片，感覺不像病毒性角膜炎，當(dāng)時(shí)就想這是不是阿米巴呢？
暗示怎么確診呢？
共焦顯微鏡看不出特點(diǎn)，那時(shí)候我們用的是Tomy的，光學(xué)顯微鏡，不是很清楚。
培養(yǎng)也不會(huì)，
后來我就想，拿病理切片看一看，有沒有包囊。
不過病理切片據(jù)說要特殊染色，什么熒光，什么銀之類，我們也不會(huì)。我就拿過來做了PAS染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了可疑包囊。
很抱歉這些病例片照片在另一個(gè)電腦里，今晚不能放了。
我找相關(guān)書籍仔細(xì)查了病理特點(diǎn)，結(jié)果是典型的雙環(huán)包囊，應(yīng)該得到確診了。我激動(dòng)萬分！
但是這個(gè)病例的表現(xiàn)與以往我的知識(shí)和其他人講的不一樣，是環(huán)狀，而不是毛玻璃樣。
后來我就把這個(gè)病例查了共焦顯微鏡，也比較典型。
但是不如病理清楚。
再后來我就想，我們每年接診這么多角膜病患者，肯定不止這一例，以前可能誤診了不少。所以我就到病理室讓技術(shù)員找出所有角膜移植術(shù)后的病理片，看有沒有阿米巴包囊。
結(jié)果我們那個(gè)小護(hù)士非常認(rèn)真，每天有空就找，找到可疑地就叫我看，我們又發(fā)現(xiàn)了十幾例（記不清楚了）！
然后我再調(diào)出這些患者的術(shù)前照片，看有什么特點(diǎn)。
最后發(fā)現(xiàn)，最常見的特點(diǎn)就是環(huán)狀浸潤(rùn)！
這篇文章發(fā)表在中華眼科雜志，當(dāng)時(shí)如果開放一點(diǎn)，可能可以發(fā)到國(guó)外。
當(dāng)我在全國(guó)會(huì)上講了這個(gè)特點(diǎn)以后，很多地方，比如河南，也開始報(bào)告說他們有這種病例?？梢娨酝蠹艺`診不少。
再后來我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這類病例，不少同行也轉(zhuǎn)給我這種病例。我就跟化驗(yàn)室一起建立了培養(yǎng)方法，
主要是要用帶有大腸桿菌的培養(yǎng)基培養(yǎng)，阿米巴是以大腸桿菌之類作為營(yíng)養(yǎng)的。
大家看這些寶貴的照片，今天我沒有打marker。
經(jīng)過這個(gè)階段后，我們逐漸了解到棘阿米巴角膜炎不一定是接觸鏡原因，很多外傷、接觸臟水，比如養(yǎng)鴨等，都容易感染棘阿米巴。
現(xiàn)在激光共焦顯微鏡的圖像更清晰了。
這些都是我們北京醫(yī)院特檢科做的。非常清楚。
下面發(fā)一個(gè)典型病例
一個(gè)同行轉(zhuǎn)給我的，他們做了板層復(fù)發(fā)。我一看復(fù)發(fā)就想到真菌和棘阿米巴
一查共焦顯微鏡，果然是
做了大植片pkp，
一個(gè)月后仍然復(fù)發(fā)
用什么藥也控制不住
怎么辦？
做了帶鞏膜的全角膜移植
眼睛保住了
半年后這樣了。不過如果想看見，可以再手術(shù)。
下面是另一種比較容易誤診的表現(xiàn)
今天就匯報(bào)到這里。
但是我將近十年想著棘阿米巴性角膜炎，最終還是診斷出來了。
臨床學(xué)習(xí)需要平臺(tái)，需要導(dǎo)師，需要交流，也需要堅(jiān)持和鉆研。
李紹偉
來源：尖峰眼科
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