作者：北京同仁醫(yī)院眼科中心 彭曉燕教授
視網(wǎng)膜血管性疾病是以視網(wǎng)膜血管改變?yōu)樵l(fā)性、核心性改變的一大類疾病。臨床常見的視網(wǎng)膜血管性疾病包括糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(RAO)、視網(wǎng)膜血管炎、高血壓動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變、眼缺血綜合征、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、Coats病、家族性玻璃體視網(wǎng)膜病變、放射性視網(wǎng)膜病變等。視網(wǎng)膜血管性疾病為臨床常見、多發(fā)病,對(duì)視功能危害較大,但其中不少疾病具有可治性;正確診斷,合理干預(yù)能夠有效減輕其對(duì)視功能的損害。所以,視網(wǎng)膜血管性疾病是臨床關(guān)注度最高,研究最為活躍的一大眼底疾病類別。不同角度、層次的各種視網(wǎng)膜血管性疾病研究工作已有大量文獻(xiàn)發(fā) 性、核心性改變的一大類疾病。臨床常見的視網(wǎng)膜血 表,對(duì)提升視網(wǎng)膜血管性疾病的認(rèn)知和臨床診斷治療水平起到了重要推動(dòng)作用。然而,由于視網(wǎng)膜血管性疾病的系統(tǒng)性、特殊性,確定了其臨床表現(xiàn)和診斷治療的復(fù)雜性。在視網(wǎng)膜血管性疾病臨床和基礎(chǔ)研究中,仍存在一些問題值得我們思考和重視。
1. 視網(wǎng)膜血管性疾病診斷治療過程中應(yīng)堅(jiān)持系統(tǒng)觀
視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的從屬性決定了視網(wǎng)膜血管性疾 病診斷治療的全過程應(yīng)堅(jiān)持系統(tǒng)觀。視網(wǎng)膜血管系統(tǒng) 是全身循環(huán)系統(tǒng)的組成部分,其血管壁組織細(xì)胞的共 性、循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)壓力的傳導(dǎo)、血液成分循環(huán)等方面與全 身循環(huán)系統(tǒng)融為一體,是眼與全身循環(huán)系統(tǒng)相互聯(lián)系 的重要通路;存在與全身循環(huán)系統(tǒng)密不可分的有機(jī)聯(lián)系。因此,當(dāng)視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)可能因這些因素導(dǎo)致的病理改變時(shí),應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全身狀態(tài)尤其是循環(huán)系統(tǒng)的全面評(píng)估。
血壓、血糖、血脂、吸煙是與全身血管病變密切相關(guān)的重要影響因素;源于頸動(dòng)脈、心臟和瓣膜的栓子可引起終末小血管阻塞,且栓子的存在提示心血管事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn);血管炎性病變與感染、風(fēng)濕免疫性疾病、 藥物、神經(jīng)系統(tǒng)病變等多因素相關(guān)。在眼科臨床工作中,由于對(duì)血管性疾病病因探究、危險(xiǎn)因素評(píng)估的理念較缺乏,在視網(wǎng)膜血管性疾病患者的病史采集以及相關(guān)臨床工作的總結(jié)分析中,缺乏對(duì)上述重要影響因素的詢問和記錄;抑或表現(xiàn)為尋找病因的輔助檢查 方向性不明確,所進(jìn)行的檢查或提供的檢查資料針對(duì)性、相關(guān)性不強(qiáng)。這些問題影響了我們從豐富的臨床資料中獲取更多有助于視網(wǎng)膜血管性疾病診斷治療的 有用信息。
在視網(wǎng)膜血管性疾病相關(guān)全身因素評(píng)估方面,有兩種常見情況。其一為不做或很少做全身檢查;其二為開具大量輔助檢查、進(jìn)行無針對(duì)性的撒網(wǎng)式普查。兩種現(xiàn)象反映出的根本問題是醫(yī)生的臨床思路不清晰。在對(duì)一種視網(wǎng)膜血管性疾病進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估時(shí)需要進(jìn)行哪些檢查,如何安排檢查的順序是基于既往已有的研究以及臨床和流行病學(xué)資料。多數(shù)情況下,教科書和經(jīng)典文獻(xiàn)是指導(dǎo)我們進(jìn)行視網(wǎng)膜血管性疾病相關(guān)全身因素檢查評(píng)估的基礎(chǔ)和依據(jù),需要加強(qiáng)學(xué)習(xí),有針對(duì)性的應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
在視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和分支動(dòng)脈阻塞的發(fā)病中,栓子是主要致病因素。因此,這些動(dòng)脈性疾病的全身相關(guān)因素的系統(tǒng)評(píng)估應(yīng)主要集中在栓子來源性病變的查找。頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲評(píng)估頸動(dòng)脈和超聲心動(dòng) 圖檢查了解心臟和瓣膜情況為必查項(xiàng)目;而進(jìn)行大量 血液流變學(xué)方面的檢查則不太合適。對(duì)于少數(shù)可能因血管炎癥引起的血管阻塞首先應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、紅細(xì)胞 沉降率或C反應(yīng)蛋白等活動(dòng)性炎癥指標(biāo)的排查;對(duì)有陽性發(fā)現(xiàn)者,才需根據(jù)其臨床和檢查線索做進(jìn)一步詳 細(xì)檢查。
視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)與視網(wǎng)膜中央靜脈 阻塞(CRVO)的發(fā)病機(jī)制并不完全相同,前者主 要與動(dòng)脈硬化壓迫以及血管炎癥相關(guān),后者與全身高血壓以及血液流變異常存在一定關(guān)系。所以,BRVO的全身因素系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括高血壓動(dòng)脈硬化性疾病,依據(jù)眼底改變的特征,必要時(shí)進(jìn)行血管炎相關(guān)病變的檢查。而對(duì)于CRVO則更需要重點(diǎn)關(guān)注血栓形成的各種危險(xiǎn)因素評(píng)估,提示血栓形成的各種指標(biāo)為實(shí)驗(yàn)室查的重點(diǎn)。
全身因素引起視網(wǎng)膜血管炎癥改變的疾病包括風(fēng)濕免疫性疾病中的Behcet病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;感染 性疾病中的梅毒、結(jié)核、皰疹病毒、Lyme;中樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾病中的多發(fā)性硬化、Susac綜合征等。全身致病因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也應(yīng)集中在以上疾病,有針對(duì)性地進(jìn) 行感染性疾病排查以及抗核抗體檢查等。對(duì)于特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎、動(dòng)脈瘤、視神經(jīng)視網(wǎng)膜綜合征等目前已經(jīng)明確診斷為特發(fā)性疾病的視網(wǎng)膜血管炎反復(fù)進(jìn)行一 般性的常規(guī)致病因素重復(fù)檢查并不恰當(dāng)。
在探討視網(wǎng)膜血管性疾病與全身病變的系統(tǒng)關(guān)系時(shí),還需注意的另一方面問題是,治療視網(wǎng)膜血管性疾病所用藥物對(duì)全身狀態(tài)的影響。這些藥物主要包括糖 皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗新生血管藥物和纖溶制劑。 在臨床工作中,使用這些藥物時(shí)著重關(guān)注藥物可能對(duì)疾病帶來的治療作用,而忽視其全身和局部副作用的傾向值得注意。在這方面最典型的例證是,無明確炎癥證據(jù)存在的CRAO和CRVO患者大量使用糖皮質(zhì) 激素。絕大多數(shù)CRAO和CRVO的病因?yàn)榉茄仔缘?RAO引起的視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫為細(xì)胞內(nèi)水腫,不存在炎癥細(xì)胞的趨化反應(yīng);尚無明確的證據(jù)顯示全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)非炎性的視網(wǎng)膜血管阻塞有益處。因此,對(duì)視網(wǎng)膜血管阻塞的病因分析中,很重要一環(huán)是區(qū)分炎性和非炎性這一關(guān)鍵的致病因素。包括詳細(xì)的病史詢問;眼內(nèi)外的炎癥體征查尋,如顳動(dòng)脈區(qū)的觸痛、 玻璃體內(nèi)的炎癥細(xì)胞;實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞 數(shù)量、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體等主要相 關(guān)指標(biāo)。在視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病中,使用糖皮質(zhì)激 素應(yīng)指征明確,并慎重評(píng)估可能帶來的全身副作用。
纖溶制劑用于治療視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病已有數(shù) 十年的研究歷史,期間也陸續(xù)有成功的病例研究報(bào)告。 但到目前為止,這些治療方法尚未推薦用于臨床實(shí)踐 中,除了RA0的原因主要是栓子而非可纖溶的血栓 的爭(zhēng)議之外,很重要的原因還在于這些藥物可能帶來 的全身風(fēng)險(xiǎn)。在很多情況下,關(guān)注全身高風(fēng)險(xiǎn)較關(guān)注 眼部治療的療效更為重要。
目前,使用各種抗新生血管因子制劑經(jīng)玻璃體腔注射治療多種視網(wǎng)膜血管性疾病的并發(fā)癥為眼底病藥物治療的一個(gè)熱點(diǎn),但這些藥物進(jìn)入血液循環(huán)后可能帶來的全身風(fēng)險(xiǎn)也非常值得關(guān)注。特別是在ROP患兒中,應(yīng)用這類藥物其長(zhǎng)遠(yuǎn)的、血管系統(tǒng)內(nèi)外的影響 必須予以高度重視。使用任何新藥治療血管性疾病而這些藥物可能擴(kuò)散到循環(huán)系統(tǒng)者,均應(yīng)在臨床觀察中設(shè)定全身風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。
2 正確認(rèn)識(shí)各類視網(wǎng)膜血管性疾病的特殊性
視網(wǎng)膜血管的器官特異性要求臨床工作中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)各類視網(wǎng)膜血管性疾病的特殊性。位于眼底視網(wǎng)膜組織中的視網(wǎng)膜血管,在具有循環(huán)系統(tǒng)血管共性基礎(chǔ)上,也具有器官的特異性。這種特異性主要是基于視覺器官的特殊功能需求,表現(xiàn)為局部組織影響性、血管終末分支結(jié)構(gòu)特征、血視網(wǎng)膜屏障和可觀察性。
透明的視網(wǎng)膜神經(jīng)組織中的視網(wǎng)膜血管可透過清晰的屈光間質(zhì)進(jìn)行觀察和記錄,這是在其他組織器官中不能實(shí)現(xiàn)的?；谶@種特性,可對(duì)視網(wǎng)膜血管性疾病進(jìn)行詳細(xì)分類、細(xì)致描述,并將其作為全身狀態(tài)尤其是循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)觀察的“窗口”。
視網(wǎng)膜血管為典型的終末分支血管構(gòu)型,正常狀態(tài)下不存在有意義的吻合支。因此,當(dāng)視網(wǎng)膜血管阻塞(包括動(dòng)脈和靜脈)時(shí)會(huì)引起明顯的病理改變。視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管的終末分支特性決定了其阻塞的時(shí)間與視網(wǎng)膜功能損害之間具有非常密切的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)研究發(fā) 現(xiàn),發(fā)生RAO之后,97 min以內(nèi)視網(wǎng)膜組織仍可以耐 受;而動(dòng)脈阻塞時(shí)間超過240 min,則出現(xiàn)完全的視功能受損;視網(wǎng)膜損害與動(dòng)脈阻塞時(shí)間發(fā)生相關(guān)變化。臨床工作中,CRAO患者急救時(shí)間與預(yù)后判斷需要參考這一實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。在RAO臨床研究工作中,確定動(dòng)脈阻塞時(shí)間時(shí)需要注意,患者發(fā)病后的就診時(shí)間不能等同于視網(wǎng)膜血管阻塞的時(shí)間。因?yàn)榇嬖谝?過性動(dòng)脈阻塞的情況。另外,RAO患者自然病程中有一定比例的恢復(fù)。所以,所有力圖證明治療方法有效的研究,應(yīng)當(dāng)考慮與自然病程進(jìn)行比較。
為保持視網(wǎng)膜的透明性,為視網(wǎng)膜供氧的視網(wǎng)膜血管在完成新陳代謝主要任務(wù)的同時(shí),還需要保證血管屏障的嚴(yán)密性。這種眼部器官的生理需求也決定了視網(wǎng)膜血管性疾病中非常重要的臨床關(guān)注點(diǎn)即血視網(wǎng)膜屏障的完整性。在評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜血管功能的思路中, 一方面關(guān)注是否滿足神經(jīng)元細(xì)胞的代謝需求;另一方關(guān)注是否保持了視網(wǎng)膜的透明性。在疾病的分類中,也可以將引起視網(wǎng)膜組織缺氧的疾病如RVO、缺血綜合征與屏障異常為主的疾病如Coats病分別開。在前一類疾病中,組織的慢性缺氧是引起血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)升高的核心原因,在不能解除原發(fā)病的情況下,抗VEGF治療具有合理性。而在 Coats病中,由于缺血缺氧不是主要病理因素,所以, VEGF在Coats病患眼內(nèi)的濃度雖然較正常人升高, 但其原因究竟是原發(fā)性或繼發(fā)性改變?nèi)蕴幱谔剿髦?/span>。 在疾病早期是否需要抗VEGF治療需要進(jìn)一步論證。區(qū)分這兩類臨床特征不同的視網(wǎng)膜血管病, 在科學(xué)研究和臨床治療工作中均有重要意義。
視網(wǎng)膜血管的狀態(tài)主要靠局部因素調(diào)節(jié),所以視網(wǎng)膜血管可以在全身其他系統(tǒng)發(fā)生顯著血壓變化時(shí)保持相對(duì)平穩(wěn)的血流。在這一過程中,血管壁上的周細(xì)胞可能發(fā)揮了重要的作用,組織的代謝需要也參與了調(diào)節(jié)。同樣,視網(wǎng)膜血管也會(huì)受到周圍視網(wǎng)膜組織的 病理改變的影響,如免疫反應(yīng)。一些特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎患者并不存在任何全身其他系統(tǒng)血管的異常,病變僅局限在視網(wǎng)膜。有研究認(rèn)為,這種情況是與視網(wǎng)膜的局部抗原相關(guān)。
視網(wǎng)膜血管的系統(tǒng)從屬性強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者的全身系統(tǒng)病變,并注意查找相關(guān)的病因和危險(xiǎn)因素;而視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜血管的器官特異性則強(qiáng)調(diào)局部組織的影響。在臨床工作中,對(duì)于不能查及全身系統(tǒng)病變者可以隨診觀察,但有時(shí)或許也需要換一思路,從眼局部因素著手尋找問題的根源。這也是眼底病臨床科研的一個(gè)方向。
3 合理把握視網(wǎng)膜血管性疾病治療的尺度
充分認(rèn)識(shí)視網(wǎng)膜血管的功能輔助性有助于幫助把握視網(wǎng)膜血管性疾病治療的尺度。盡管視網(wǎng)膜血管的改變?cè)谘鄣撞∽冎斜憩F(xiàn)最為醒目,但從功能角度來看, 視網(wǎng)膜血管屬于視網(wǎng)膜神經(jīng)元組織的服務(wù)者。決定對(duì)視網(wǎng)膜血管性疾病進(jìn)行治療時(shí),最重要依據(jù)是視網(wǎng)膜血管性病變對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生的代謝和屏障方面的不利影響,而不是視網(wǎng)膜血管發(fā)生形態(tài)上的任何異常。當(dāng)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)出現(xiàn)異常變化而沒有明顯影響視網(wǎng)膜組織的代謝,也沒有造成屈光間質(zhì)的混濁時(shí),治療應(yīng)當(dāng)慎重。尤其是不推薦采用對(duì)全身系統(tǒng)有影響的治療。
在臨床工作中最常見的問題是,追求視網(wǎng)膜血管病變的完全“安靜”而采取過量的全身系統(tǒng)用藥措施, 包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。在這些患者中,判斷視網(wǎng)膜血管是否存在病變的主要依據(jù)為熒光素眼底血管造影(FFA)檢查時(shí)是否發(fā)現(xiàn)血管滲漏。大多數(shù)存在 視網(wǎng)膜血管滲漏的患眼被判斷為視網(wǎng)膜血管炎。但需要明確的是, FFA檢查時(shí)顯示的血管滲漏僅代表小分子的熒光素可以從視網(wǎng)膜血管屏障中漏出,并不一定代表大分子物質(zhì)、細(xì)胞等成分一定漏出。視網(wǎng)膜血管在FFA檢查時(shí)顯示有滲漏也不代表一定是視網(wǎng)膜血管炎。視網(wǎng)膜血管是眼底組織中最具活性的成分,任何有創(chuàng)性損傷均可影響其出現(xiàn)反應(yīng)性的變化,這種變化可能在眼底有所表現(xiàn),而這種表現(xiàn)也可能只在FFA檢查中可以發(fā)現(xiàn)。但這種表現(xiàn)可出現(xiàn)于幾乎所有類別的眼底病,包括炎癥、外傷、變性類疾病;可以在慢性病程中長(zhǎng)期存在。所以,并不是需要積極治療的指征。
在不影響視網(wǎng)膜主要功能的前提下,對(duì)視網(wǎng)膜血管的輕微改變,特別是FFA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的血管滲漏情 況可以適當(dāng)“容忍”,以減少不必要的全身系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示,用糖皮質(zhì)激素治療巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,患者致 死致殘的主要原因并非疾病本身而是藥物。需要采用全身系統(tǒng)用藥的視網(wǎng)膜血管炎通常是存在以下一 些情況:雙眼視網(wǎng)膜血管炎引起明顯的血管壁細(xì)胞浸潤(rùn),特別是引發(fā)黃斑水腫、玻璃體混濁等并發(fā)癥。
視網(wǎng)膜血管性疾病是一類非常重要的眼底病,視網(wǎng)膜血管的一些基本特性是各類視網(wǎng)膜血管性疾病共同的基礎(chǔ)。深入認(rèn)識(shí)這些血管的特性將為我們認(rèn)識(shí)和 處理視網(wǎng)膜血管性疾病提供幫助。
原文刊載：中華眼底病雜志 2014年第30卷第5期
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