VERION如何提升白內(nèi)障手術(shù)的一致性和精準(zhǔn)性--------------------------------------2015-05-06
發(fā)布時間：2015-05-06 來源： 作者：
主講：林丕容
助手：張怡清、申華
筆記：周奇志
我非常榮幸也感謝王教授的邀約,再次有機會跟大家介紹及分享使用Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的經(jīng)驗, 怎么樣利用這套系統(tǒng)來改善白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)階到屈光性手術(shù)所要追求的一致性還有精確性
我本身有二十多萬激光屈光手術(shù),還有五萬多的白內(nèi)障超乳手術(shù)的經(jīng)驗,都有二十多年了!! 所以見證了這新科技一路走來的歷程與演化。
目前上海瑞東醫(yī)院, 是我們進(jìn)入國內(nèi)的一個主要據(jù)點, 其中廖華萍博士、李俊博士以及吳玉偉博士對于今天我所要介紹的這套新穎系統(tǒng)操作的也相當(dāng)熟稔; 今日的課程資料也有許多是由廖博士及李博士協(xié)助著墨!!
大家一看到這個圖, 一定會想說: 天?。⊙劭剖中g(shù)所需要的設(shè)備越來越多了…
但是, 這套系統(tǒng)是近三十年來做到整合性最完整的白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng),是個數(shù)字化的智能導(dǎo)航系統(tǒng)
這個導(dǎo)航系統(tǒng)是怎么改善我們的手術(shù)呢?
我們先就這個白內(nèi)障屈光手術(shù)平臺的圖來介紹一下里面包含的設(shè)備:
最右邊那臺Centurion超乳儀最近這一年來各位也在各個學(xué)術(shù)會議里有聽過,甚至有些同業(yè)也已經(jīng)擁有了
至于右邊第二臺這項LuxOR這個顯微鏡系統(tǒng),可能目前國內(nèi)還在申請三證的階段,所以大家比較不熟
大家看到左邊第二臺這個飛秒激光系統(tǒng),這些年大家也越來越熟悉了
而在最左邊的的Verion系統(tǒng)就是最近新上市的導(dǎo)航系統(tǒng),也是今天所介紹的主角
我們之前白內(nèi)障不是都開得好好的嗎?
為什么我們需要這四大金剛? 這么先進(jìn)的科技呢? 特別是Verion這套系統(tǒng)呢?
事實上現(xiàn)在白內(nèi)障患者的需求不再是只有『看的見』或是『看遠(yuǎn)清楚』而已, 他們也需要遠(yuǎn)、中、近的視力, 特別是手機
換言之就是目前的民眾也在追求一個術(shù)后的完美視力, 民眾的期望提高了, 也是我們眼科醫(yī)師們還有科技公司需要達(dá)成的方向
這是臺灣2013年的統(tǒng)計資料,很多的白內(nèi)障手術(shù)患者的年齡已經(jīng)下降在55歲以下,而55歲到60歲之間這個相對年輕的族群在三年內(nèi)也增加了接近三成, 我想各地的趨勢都是類似
一方面是高度近視人口增加,另一方面就是現(xiàn)代人對于一丁點的視力障礙就會有極大的不滿意,想要積極改善
白內(nèi)障的手術(shù)是怎么改變的呢?
以往是采『一刀走天下』的方式,就好比原始時代,鄭和下西洋的時代,進(jìn)入到現(xiàn)在人工智能的時代
相對來說過去的手術(shù)設(shè)計是靠醫(yī)師的判斷, 現(xiàn)在運用計算器設(shè)計方案；過去做記號是用手工, 現(xiàn)在運用生物特征主動做定位；過去植入人工晶體的位置是由醫(yī)師的經(jīng)驗放置,現(xiàn)在全部利用圖像來引導(dǎo)
這樣的情況就可以促進(jìn)我們手術(shù)結(jié)果到優(yōu)化
對于白內(nèi)障手術(shù)優(yōu)化的挑戰(zhàn)和目標(biāo)是什么呢?
就是病人白內(nèi)障術(shù)后計算機驗光值達(dá)到『六個零』！
六個零就是我的球面度數(shù)要接近0.00沒有度數(shù),還有散光度數(shù)也要接近0.00，這是我們的目標(biāo)也是我們的挑戰(zhàn)!!
那要怎么達(dá)到呢? 就是我們需要
1.透過圖像引導(dǎo),
2.經(jīng)過精密的計劃,設(shè)計屈亮度(散光)的處理, 對于患者術(shù)后視力表現(xiàn)的預(yù)測更為精準(zhǔn)
3.接著用飛秒制作我們的角膜切口和撕囊口
4.還有最重要打底的超乳的基本技術(shù), 再加上切口越來越小越緊密,使用新的超乳儀減少熱能, 對于角膜的傷害越來越小, 繼而增進(jìn)手術(shù)的安全性
5.最后要怎么把人工晶體放在要的位置,而又把散光和球面度數(shù)都去除掉, 才能發(fā)揮高端人工晶體的最大功能
基于上述五點才能達(dá)到這樣一個優(yōu)化的境界
現(xiàn)在病人的需求, 像這位我們都認(rèn)識的老帥哥, 我們暫且不論他到底進(jìn)行了哪一種手術(shù), 但像他這樣的患者們平均年齡也下降, 他們想要回復(fù)到年輕視力的意愿也增加了, 且獲得信息更多, 更愿意使用高端人工晶體
可以預(yù)見這位資深帥哥在他施行了白內(nèi)障手術(shù)之后還是會期望『不依賴眼鏡』,才可以繼續(xù)幕前幕后風(fēng)度翩翩的神采
這張圖相當(dāng)有趣, 這可以明確解釋了為什么我們再植入高端老視人工晶體容錯率很低, 因此需要有Verion這樣的導(dǎo)航系統(tǒng)
大家看一下左側(cè)的圖, 如果今天有0.5D的誤差,+3.0D的衍射環(huán)所造成的光暈就會很明顯; 若是像左側(cè)+2.5D的衍射環(huán)造成的光暈,雖然比較好一點, 但還是有喔！對于患者還是會造成視覺上的干擾和障礙!!
反之，如果植入的位置中心點在焦點上, 所看到影像的就會成為單純且犀利的一個點,不會有光暈的影響而, 而得到好的影像和光學(xué)質(zhì)量
要達(dá)到這個目的, 我們就需要在整個白內(nèi)障手術(shù)前、中、后, 控制各項的變異因素
整個白內(nèi)障手術(shù)過程中會產(chǎn)生很多人為的誤差,包含了:
1.測量的誤差
2.數(shù)據(jù)填寫的誤差
3.手作記號的誤差
4.散光矯正的誤差
5.眼球旋轉(zhuǎn)的誤差
6.手術(shù)者術(shù)源性散光的誤差
7.撕囊位置和大小的誤差
8.人工晶體植入位置的誤差
這些都可以歸類為『八大人為誤區(qū)』
這些『八大人為誤區(qū)』我們都可以運用Verion這個數(shù)字化智能影像導(dǎo)航系統(tǒng)將所有動作, 化為一個精致的流水線, 全部變成自動化的結(jié)果, 也因此可以有效去除『八大人為誤區(qū)』, 達(dá)到一個我們追求的一致性、準(zhǔn)確性結(jié)果
以往, 進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)我都能順利安全的開完, 就像是用來復(fù)槍都算打在標(biāo)靶上了！
但這樣, 真的夠準(zhǔn)嗎? 病人滿意嗎?
現(xiàn)在的要求是:
我不只要打中標(biāo)靶, 更要像007一樣槍槍都打中靶心, 讓患者的球面和散光度數(shù)都趨近于零度
這時, 我們就需要一套聰明的導(dǎo)航系統(tǒng)來協(xié)助了
Verion系統(tǒng)是怎么運作的呢? 我們先來了解一下這個系統(tǒng):
它可以區(qū)分為生物測量模塊以及手術(shù)計劃系統(tǒng)兩個部分
我們先來看一下生物測量模塊這部分
生物測量模塊, 能告訴我們什么呢?
它能自動檢測我們眼睛上的生物特征, 經(jīng)由辨識后測量手術(shù)相關(guān)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)
就像照片所示, 它可以自動檢視人眼的標(biāo)志
1.鞏膜血管
2.角鞏緣, 讓我們知道角鞏緣中心點
3.瞳孔, 可以讓我們知道擴瞳前的瞳孔中心位置
4.虹膜
5.角膜反射, 能藉由這12個LED反射, 明確測量到我們的角膜頂點(視覺中心)位置
這個系統(tǒng)會告訴我們
1.角鞏緣中心點
2.擴瞳前的瞳孔中心位置
3.角膜頂點(視覺中心)位置
我們再看一次
黃色LC:就是道角鞏緣中心點
紅色PC:是擴瞳前的瞳孔中心位置
紫色CV角膜頂點(視覺中心)
就好像有一把隱形的尺, 協(xié)助我們精確地知道中心點的位置
其中第2,3項位置都關(guān)系著我們屈光手術(shù)的術(shù)后效果
人眼視軸與瞳孔軸在節(jié)點相交所成的角度就是所謂的Kappa角, 這個Kappa角對于有做激光屈光手術(shù)的醫(yī)師一定都很清楚
在生物測量模塊當(dāng)中測得的精確數(shù)據(jù), 我們就能利用系統(tǒng)自動導(dǎo)入到『手術(shù)計劃系統(tǒng)』當(dāng)中, 做一個量身訂做的手術(shù)計劃
手術(shù)計劃要計劃什么呢?
首要的就是要計劃散光的管理, 從切口到人工晶體的植入軸
還有運用系統(tǒng)內(nèi)建的各種公式, 計算出適合患者的人工晶體種類和度數(shù)
以往我們用手動作記號(定位)就好像過去尋寶, 利用北極星做方向的辨識, 因為過去沒有GPS系統(tǒng), 地球在轉(zhuǎn)動就好像眼球的轉(zhuǎn)動, 相對的沉船的位置也會受到地球自轉(zhuǎn)、潮汐等等的影響, 不容易測量準(zhǔn)確位置
現(xiàn)在的GPS系統(tǒng)怎么定位? 是靠衛(wèi)星和固定在地球上的基地臺, 根據(jù)地球上的標(biāo)志基地臺發(fā)射位置信號傳送到衛(wèi)星再確認(rèn)沉船的位置, 我們就絕對可以找到沉船
同樣的道理, 現(xiàn)在不管眼球怎么動, 我們根據(jù)人眼的標(biāo)志就可以從衛(wèi)星定位知道它正確的相對位置
這是個現(xiàn)代化的科技, 眼球旋轉(zhuǎn)不再是我們定位上的困擾
過往我們就用裂隙燈畫了一道, 一道裂隙燈就有可能畫成三四種狀況, 更何況眼球還會旋轉(zhuǎn), 根本就不可能真正的定位
選擇正確的地形圖是一個醫(yī)師計劃上一貫以優(yōu)化的結(jié)果
Verion的基礎(chǔ)直徑值是2.8毫米
我們要知道自己使用的角膜曲率是緣自于哪里, 每個角膜曲率都不同, 由內(nèi)向外逐漸變大
判斷白內(nèi)障手術(shù)準(zhǔn)確散光軸位的挑戰(zhàn)
近年來患者的期望值與需求上升，更加追求完美，尤其是對散光的矯正。
但散光是個復(fù)雜的學(xué)問, 平面上它是個向量, 但在于眼球又是個三維空間的問題, 有三個平面的粒子向量再加減計算, 更難以用人工計算
我們有甚么樣的散光要計算呢?
一個是角膜上的散光, 一個是晶體上的散光, 這兩個是兩個不同平面上的散光向量計算, 這個計算不是簡單的加減算一算, 如何換算角膜散光向量再回推到晶體散光, 像這樣復(fù)雜的計算我們實際上是不可能用人力去計算
打比喻我們有150度左右的散光, 我們可以運用Verion這個系統(tǒng)去試算要百分之百用人工晶體矯正(A),還是要人工晶體和角膜松弛切口各半矯正(B),或者是要全部都用角膜松弛切口矯正(C)
當(dāng)然這些的試算的最終結(jié)果都是接近零度屈亮度, 但我們就有不一樣的治療方案可以選擇。
那我們要如何整合這些數(shù)據(jù)呢?
如果我們有Verion這個系統(tǒng), 我們從它的『生物測量模塊』取得了第一個全數(shù)字化的IMAGE 1,經(jīng)過了『手術(shù)計劃系統(tǒng)』做好手術(shù)規(guī)劃后, 得到了數(shù)字化的IMAGE P, 并將它存在專用的U盤里, 稍后做運用
我們先簡單做個小結(jié):
VERION?數(shù)字化手術(shù)參考平臺,可協(xié)助我們進(jìn)行怎么樣處理散光,還有要選擇什么樣的人工晶體還有度數(shù); 這些都是很重要的
我們剛剛在Verion數(shù)字化手術(shù)參考平臺制作了一個數(shù)字化的數(shù)據(jù)U盤, 我們再把這個數(shù)字化的數(shù)據(jù)U盤帶到飛秒系統(tǒng)中
在飛秒系統(tǒng)中, 這些數(shù)字化資料又能告訴我們什麼呢?
將U盤插入VERION? 數(shù)字標(biāo)記 L (LenSx 數(shù)據(jù)模塊)中, 可以取得實時的查看切口位置和對齊方式, 同時它也能夠自動校準(zhǔn)眼球旋轉(zhuǎn),居中性以及對齊對準(zhǔn)
因為我們眼球旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象, 坐著和躺著的位置有不同的旋轉(zhuǎn)位置, 病人躺好時候我們就先照個相做個對位(A), 然后再將接口圓錐(PI)接好,并對接在病人眼球上吸引好之后需要在定位一次(B), 因為吸引前和吸引后它的位置也常常會有改變; 所以我們在飛秒的階段會進(jìn)行兩次定位
我們來看一下實際操作的視頻
大畫面是儀器屏幕正面, 圓形小畫面是操作側(cè)面
第一次是靠近之后先定位, 這是和坐著的圖象先對位, 所以要調(diào)整它的旋轉(zhuǎn)定位,旋轉(zhuǎn)定位調(diào)整好后才可以確認(rèn)
確認(rèn)之后我們將接口圓錐(PI)接好,確定好病人眼球吸住了,在進(jìn)行飛秒治療之前再定位一次
一定要定位到所有點對點的位置都一致, 才可以接下來的飛秒治療
這樣就可以確保我這個軸度所做出來的任何角膜切口位置、大小、角度都是我要的
同樣的, 我要的囊袋切口位置、大小也是環(huán)繞著我要的中心點
我們做連續(xù)環(huán)形撕囊可以把它想象成和圓規(guī)畫圓一樣, 我們現(xiàn)在知道可以化成5.0毫米的圓, 但是中心點定在哪里結(jié)果是不一樣的, 所以將撕囊的中心點定在角鞏緣的中心或是擴瞳后的瞳孔中心都是不正確的！
為什么飛秒激光系統(tǒng)那么重要？
除了上述提到的重點之外, 它還能提供我們植入的人工晶體有效晶體位置(ELPo)
還包含了我們最常用的三個計算公式, 還有需要付費的Haigis公式都有
我們來看看有效晶體位置的重要性!!
舉例而言, 當(dāng)我們植入一個21D的人工晶體, 只要晶體平面向后0.5毫米, 它的度數(shù)矯正效果就會從21D變成20D的作用,及遠(yuǎn)視100度;
一樣的, 若是植入的晶體平面向前0.5毫米, 21D的矯正作用也將變成22D的效果也就是近視100度。
再小結(jié)一下！
飛秒激光屈光晶體前置手術(shù)系統(tǒng)加入了圖像引導(dǎo),可協(xié)助我們準(zhǔn)確的定位角膜上所有切口的位置、大小、角度還有距離; 還有幫助我們可以做一個非常居中的、可以選擇中心點位置的連續(xù)環(huán)形撕囊
當(dāng)我們做完了角膜切口還有連續(xù)環(huán)型撕囊之后, 再把存有數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)的U盤帶到超乳手術(shù)室中, 利用顯微鏡還有超乳儀做引導(dǎo)
我們在顯微鏡上分別要加裝一個VERION? Link, 才能讓顯微鏡和Centurion超乳儀才能和VERION系統(tǒng)做個鏈接并用腳踏板的藍(lán)芽執(zhí)行無線同步控制
也就是說可以用Centurion超乳儀的腳踏板控制所有影像模式的移動
在顯微鏡的部分, 我們還需要再加裝MID系統(tǒng), 才能讓引導(dǎo)的影像能夠投影在我們從顯微鏡看到的影像中, 也就是像開戰(zhàn)斗機一樣的抬頭顯示系統(tǒng) (Head Up Display, HUD)
加在顯微鏡上的MID系統(tǒng), 它是單眼分光的, 所以操作醫(yī)師只有一個眼睛可以看到它引導(dǎo)的綠色圖樣, 所以它不會對我們手術(shù)造成很大的干擾
我們再復(fù)習(xí)一下整個流程:
就是從IMAGE P載入到VERION?數(shù)字標(biāo)記M(顯微鏡數(shù)據(jù)模塊), 透過顯微鏡數(shù)據(jù)模塊我們在選擇好手術(shù)的位置后, 可以在顯微鏡中看到引導(dǎo)的投射, 然后可以運用Centurion的腳踏板控制我們所需的影像模式
手術(shù)中就類似這樣有綠色的引導(dǎo)線, 可以告訴我們切口的位置、角度(A); 環(huán)型撕囊的中心十字(B); 散光晶體標(biāo)記對位的軸度©; 人工晶體居中的位置(D)
為什么我們要做得如此精確復(fù)雜呢?
就是因為我們術(shù)后人工晶體的位置真的無比重要,晶體的位置攸關(guān)了病人視力的質(zhì)量 !!
如果我們放的位置是在正位, 看到影像就是不扭曲的, 紅色的線條是筆直正中的(A)
如果人工晶體的位置移位了, 直線就會往旁邊歪也扭曲了!(B)(C)
特別是越高端的人工晶體:多焦點的、散光矯正或是非球面的, 它越明顯, 所以偏心的移位很容易引起比較大的視覺障礙的問題
再重新看一下流程…
我們先照一個Verion的影像, 再進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃, 把規(guī)畫好的數(shù)據(jù)帶到飛秒系統(tǒng)中還有手術(shù)室顯微鏡及超乳儀中做連結(jié)
當(dāng)然! 也可以跳過飛秒系統(tǒng),直接帶入手術(shù)室顯微鏡及超乳儀中做連結(jié), 但是這樣的精確性就相對差了些
這是我一位患者的手術(shù)視頻
首先, 我們可以看到它的抬頭顯示提供了非常詳盡的病人及手術(shù)規(guī)劃信息
定位后它會告訴我們定位妥當(dāng)了, 接著就顯示切口的位置
超乳做完之后我們要植入人工晶體了, 這時就可以看到人工晶體標(biāo)記要對準(zhǔn)的軸度位置
當(dāng)我們把人工晶體上下的黏彈劑都吸除干凈了, 就可以將人工晶體稍微下向壓, 讓他藉由生物特性和囊袋貼合好, 再核對一下軸度有沒有對齊, 位置有沒有居中
這是我一位RK術(shù)后的患者的手術(shù)視頻
對于這位患者, Verion可以做到相關(guān)的散光規(guī)劃、還有切口位置的處理
當(dāng)然! RK術(shù)后的我還是建議不要在角膜上面做飛秒!!
其實飛秒激光的運用也是個綜合性的知識應(yīng)用
大家可以看到用飛秒做的連續(xù)環(huán)型撕囊是非常圓的!!
最后放入人工晶體之后也運用投影, 把人工晶體上的標(biāo)記對準(zhǔn)軸度的位置
關(guān)傷口后還可以確定人工晶體的居中性, 它的中心點就是我要的中心點位置
那么這樣就夠了嗎? 當(dāng)然還不夠!!
這樣還是不能確保我整個結(jié)果, 所以它是一個循環(huán)
也就是術(shù)后的病人, 在回診時我讓他們再測量Verion, 看看最后結(jié)果是不是和我術(shù)前預(yù)期的一樣, 再透過這樣的精算優(yōu)化我們需調(diào)整的地方像是SIA…等等, 達(dá)到精益求精的境界
我們來看一下病例介紹
這是一個標(biāo)準(zhǔn)的個案, 沒有甚么異常
因為她有散光,又追求自在沒有眼鏡束縛的生活, 所以我讓她使用高端晶多焦點散光人工晶體ART, 兩眼都植入ART
這是她術(shù)前的資料\u000b兩眼裸視都只能看到0.1, 就算插片矯正也只能達(dá)到0.4
大家可以看到她的驗光度數(shù), 有遠(yuǎn)視還有輕微散光
但是, 注意??！她兩眼都有角膜散光, 分別是右眼150, 左眼125度的角膜散光
我們運用Verion做手術(shù)規(guī)劃
左上圖是右眼的規(guī)劃, 左下圖是左眼的規(guī)劃
右圖則是兩眼規(guī)劃好后打印出來的報告, 可以從眼睛彩圖看到規(guī)劃出來的切口位置、散光標(biāo)志軸度
報告的下半部還有人工晶體的度數(shù), 還有不同人工晶體植入后屈光度的預(yù)算
后來得到什么結(jié)果呢?
這位患者手術(shù)后看遠(yuǎn)看近都是1.0, 兩眼看都是1.2
我們再來看看她的驗光(屈光)結(jié)果
右眼平均:球面+0.25,散光-0.50,都在正負(fù)50度以內(nèi);
左眼平均:就是我說的六個零!!
就好像我們?nèi)ネ娉越亲永匣? 中了BINGO！但現(xiàn)在達(dá)到六個零的機率比重BINGO要高出許多!!
現(xiàn)在我們的六個零已經(jīng)不再是少見了, 但是,我們最基本的目標(biāo)就是要維持正負(fù)50度以內(nèi)的誤差
最后結(jié)論就是VERION? 數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)能夠幫助我們
1.減少數(shù)據(jù)傳輸誤差
2.增加臨床效率
3.增加高端人工晶體成功率與信心
4.確保手術(shù)一致性
5.優(yōu)化手術(shù)結(jié)果
最重要的就是讓手術(shù)達(dá)到優(yōu)化
藉此機會也簡單介紹一下太學(xué)眼科集團：
目前我們在臺灣有17個院所76個配鏡中心，這個月又分別新增了信林與南崁兩個院所!!
在大陸有上海、寧波、南京三個合作據(jù)點
太學(xué)眼科集團，是建廟求“高僧”共修佛法，修成正果，所持的核心策略及競爭力：＂好醫(yī)生＂
醫(yī)生絕對是核心競爭力，好醫(yī)生能請來，能留住，能發(fā)展！廟才會越做越大
有好醫(yī)生就會有顧客（病人），醫(yī)生越好，好醫(yī)越多，顧客越多，醫(yī)院（企業(yè)）越好，是必然的！
還是要醫(yī)生當(dāng)創(chuàng)始人，知道醫(yī)生和患者的需求
我們制度有彈性，2/3醫(yī)生與我們十年以上，極少離開，有?極學(xué)新技術(shù)醫(yī)生，也有穩(wěn)定的老醫(yī)生，有一周工作7天也有1天者，大小石頭各適其所！
追求完美和我們中國三千年前的古訓(xùn)一樣, 也是和我們太學(xué)眼科集團的宗旨一樣: 在止于至善追求完美！
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