2015年3月31日~4月4日，中華醫(yī)學(xué)會第二十次全國眼科學(xué)術(shù)大會在廣州白云國際會議中心隆重舉行，來自亞太地區(qū)和全國各地的眼科醫(yī)師參與了此次盛會，分享了眼科學(xué)領(lǐng)域的最新研究成果。
在“玻璃體視網(wǎng)膜疾病”專場，北京大學(xué)人民醫(yī)院趙明威教授對如何做好全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（PRP）進行了探討和經(jīng)驗分享。
PRP術(shù)的原理和目的
PRP 術(shù)是按照一定的光凝范圍、光斑密度和光斑數(shù)對黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜進行有一定規(guī)格的激光光凝固技術(shù)，治療的目標(biāo)是，減少視網(wǎng)膜代謝需求，減輕缺氧，促進新生血管（NV）消退。PRP 術(shù)給許多眼底病患者帶來了福音，但做好PRP術(shù)并不容易，成功的PRP術(shù)首先必須完成治療目的，在達到治療目的前提下，還需要考慮以下方面：①堅持隨診，在熒光素眼底血管造影（FFA）指導(dǎo)下補充光凝；②減少激光副作用；③減少激光對視功能的損傷；④眼底激光要有“ 美學(xué)”觀念。
如何做好PRP？
要做好PRP術(shù)，臨床醫(yī)師需要考慮以下方面：①熟悉激光機的性能，如使用什么激光，激光的介質(zhì)是什么；②熟悉光凝參數(shù)：激光功率、光斑、曝光時間和間隔時間。激光功率指單位時間的激光能量，光斑越大，所需的功率越高，曝光時間越長，反之亦然?？筛鶕?jù)不同的需求選擇不同的激光功率和曝光時間。間隔時間也很重要，真正打的好的激光，一定是自動擋，建議激光間隔時間設(shè)定為400~500 ms ，曝光時間設(shè)定為300 ms ；③確定激光治療部位，應(yīng)確定表面還是深度定位，激光不僅僅是打到黃斑上，還需知道精確定位到哪個細胞上?？筛鶕?jù)波長和功率進行判斷，功率越大，激光打的越深，波長越長，作用的部位越深，如果使用的是黃激光（577 nm），它正好作用在視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細胞上；如果使用的是紅激光，光凝部位較深；如果使用的是綠激光，激光作用部位稍淺；④明確治療目的，選擇適應(yīng)證。如治療脈絡(luò)膜血管瘤，建議選擇紅激光，也可選擇黃激光，但應(yīng)打得深一些；如治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，建議選擇綠激光，以破壞視細胞。若治療中央靜脈阻塞，建議選擇紅激光，因為紅激光不會被血紅蛋白和視網(wǎng)膜色素上皮吸收，可穿透薄層血達到治療組織。若選擇綠激光，則會被血紅蛋白吸收，不能達到治療作用。選擇合適波長和參數(shù)的激光，對眼底病的光凝，尤其是行PRP 術(shù)十分重要，有利于提高療效，減少激光副作用。對于屈光間質(zhì)有較重程度混濁或出血的病例，黃激光易被玻璃體內(nèi)出血吸收，紅激光可以發(fā)揮特有的治療作用。
PRP能否一次打完？
掃描激光是允許一次性打完的，但可能需要彌補激光。其他的重癥眼部疾病，例如新生血管性青光眼，推薦先注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物，可預(yù)防一次打完的不良反應(yīng)事件，包括黃斑水腫和脈絡(luò)膜滲漏的跡象，再一次性打完P(guān)RP。對于非重癥患者，推薦分2次打完。
PRP術(shù)成功的關(guān)鍵是什么？
PRP術(shù)成功的關(guān)鍵應(yīng)包括：① 根據(jù)病變選擇波長合適的激光：若患者眼底條件好，選擇綠/黃/紅激光均可；若屈光間質(zhì)混濁，選擇黃/紅激光均可；若對黃斑區(qū)光凝，可選擇黃光。②必須有足夠的有效光凝反應(yīng)；③重癥增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），如新生血管性青光眼，需要的激光量更多。
激光過度會導(dǎo)致以下并發(fā)癥：脈絡(luò)膜脫離、短暫近視和黃斑水腫加重。PRP 術(shù)可對視功能產(chǎn)生一定的影響，如短暫視力下降；對比敏感度在術(shù)后1 周降低，在術(shù)后3 個月恢復(fù)到術(shù)前的95% ；視野2 周后有些縮小，以后4 個月均穩(wěn)定；主觀不覺影響每日生活。
因各種原因不能完成PRP術(shù)應(yīng)怎么辦？
例如屈光間質(zhì)混濁（白內(nèi)障、玻璃體積血、NVG 角膜水腫）、視網(wǎng)膜表面出血等原因，造成PRP術(shù)不可行該怎么辦？處理原則就是為完成PRP 術(shù)積極創(chuàng)造條件。如將新生血管性青光眼轉(zhuǎn)化為普通青光眼，等待機會完成PRP術(shù)（見圖）。
為什么光凝完成后患者病情仍然進展、出血？
光凝完成后患者病情仍然進展、出血的主要原因為激光總量不足，若激光足量可能為玻璃體粘連，對于此種情況，可以補充光凝或?qū)⒄尺B的玻璃體松解開。高質(zhì)量的PRP 術(shù)，首先必須完成治療目的。若出現(xiàn)下列情況，則未能很好地完成PRP 術(shù)：①因眼底出血、水腫不能有效光凝，光凝后未及時隨診補充光凝；②視網(wǎng)膜表面出血，血紅蛋白吸收能量產(chǎn)生光斑，但對視網(wǎng)膜無凝固作用；③未按照PRP 術(shù)要求完成激光分布；④激光總量不足以改善眼底血液供應(yīng)：激光光斑稀疏，周邊光凝不到位，近后極光凝不到位；⑤糖尿病進展，眼科隨診不及時。
PRP術(shù)需要美觀嗎？
進行PRP術(shù)，美觀不是目的，重要的是完成治療目標(biāo)，進行有效光凝，減少光凝對視功能的損傷，增加患者視覺舒適度。理想情況下的PRP應(yīng)符合以下條件：激光光斑有效、排列整齊、分布規(guī)則、能量均勻和激光量足。
小結(jié)
激光光凝是某些眼底病有效的治療方法，合理選擇激光種類、用量，減少并發(fā)癥至關(guān)重要。激光工作者應(yīng)熟練使用各種接觸性眼底鏡，避免誤傷中心凹。最后，趙明威教授總結(jié)道，做好PRP 術(shù)，需要“心術(shù)”，即要有愛心、耐心、信心，仁術(shù)、技術(shù)、學(xué)術(shù)。
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