作者：瞿佳教授 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院
根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年的報告和最新的相 關(guān)文獻(xiàn)報道,全球視力損害(包括盲與低視力)人群 數(shù)量約為2.85億,其中約90%生活在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá) 國家。我國視力損害人群數(shù)量約為7450萬,患 病率為5.54%。全球視力損害的最主要原因為未 矯正的屈光不正,約占42%。
在教育和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),學(xué)生近視眼數(shù)量以快 速發(fā)生和發(fā)展的勢態(tài)極速上升,尤其在我國,學(xué)生近視眼在相應(yīng)人群中所占比例已經(jīng)高達(dá)65%。隨著信息獲取載體的變化,視覺疲勞、雙眼視覺協(xié)調(diào)問題 等功能性眼病問題也開始突顯,各種特定的視覺需求也隨著人們教育水平的提高和工作需求應(yīng)運(yùn)而生,新的臨床診治技術(shù)使臨床對視覺功能及其康復(fù)有了新的更為復(fù)雜的認(rèn)識,如屈光手術(shù)后功能性視覺問題、低視力康復(fù)所涉及的社會問題等。
在眼視光學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域,我國在諸多方面的研究水平已進(jìn)入國際先進(jìn)行列,如近視眼基礎(chǔ)研究、屈光不正的流行病學(xué)調(diào)查等。在我國基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用研究的融合交錯,呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)特色,如屈光手術(shù)的視覺質(zhì)量研究、成像技術(shù)在臨床眼病診治機(jī)制研究中的應(yīng)用等。與視覺和社會發(fā)展有關(guān)的話題也開始進(jìn)入學(xué)者的探索范疇,如低視力康復(fù)等。我國非常重視眼視光學(xué)相關(guān)研究,在國家重大基礎(chǔ)研究項目中,眼科和視覺科學(xué)領(lǐng)域項目總計9項,其中6項均與視覺修復(fù)或視力康復(fù)相關(guān)。
中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組一直致力于引領(lǐng)本領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究。在關(guān)注我國相關(guān)研究工作的同時,將努力分析未來幾年的發(fā)展態(tài)勢,以便把握研究主線,更好地探索眼視光和視覺科學(xué)領(lǐng)域的研究焦點,為臨床解決相關(guān)問題提供科學(xué)依據(jù)。
一、近視眼發(fā)生發(fā)展調(diào)控機(jī)制研究具有重要意義
我國在全球性近視眼研究領(lǐng)域有一定的影響力和貢獻(xiàn)度,如趙家良、何明光等的有關(guān)眼屈光狀態(tài)和學(xué)生近視眼的流行病學(xué)研究、瞿佳和周翔天等的小動物近視眼模型研究、楊智寬等的大動物調(diào)節(jié)功能研究、褚仁遠(yuǎn)等的單色光基礎(chǔ)研究等。
在基礎(chǔ)研究方面,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院瞿佳、周翔天等近5年主要致力于建立近視眼動物模型,并在此基礎(chǔ)上探索近視眼發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)物質(zhì)和信號傳遞。建立了以特殊的紅外偏心驗光儀、眼前節(jié)OCT和A超等客觀檢測方法,對小鼠和豚鼠的眼屈光發(fā)育過程中屈光度數(shù)、眼軸長度、玻璃體腔深度等參數(shù)進(jìn)行有效精準(zhǔn)監(jiān)控的系統(tǒng),對近視眼動物模型的建立和相關(guān)機(jī)制研究提供了必要的技術(shù)支撐。發(fā)現(xiàn)了近視眼主要與眼軸延長、玻璃體腔加深及鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)降解有關(guān)。此外,相關(guān)近視眼機(jī)制系列研究還有諸多發(fā)現(xiàn),如光照時間延長對近視眼發(fā)生的作用,多巴胺系統(tǒng)在形覺剝奪性近視眼和負(fù)鏡片誘導(dǎo)性近視眼中的不同作用,膠原表達(dá)的表觀遺傳學(xué)調(diào)控作用,cGMP信號通路在形覺剝奪性近視眼中的調(diào)控作用等,結(jié)果表明視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及鞏膜共同參與近視眼的形成機(jī)制。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科褚仁遠(yuǎn)等的研究主要集中于色覺與近視眼的關(guān)系,探討了不同波長光對屈光功能發(fā)育的影響及其機(jī)制。建立了單色光誘導(dǎo)的屈光不正動物模型,證實了色覺在屈光功能發(fā)育中的作用,并從光感受器細(xì)胞光反應(yīng)敏感性的角度闡釋了色覺信號的作用機(jī)制,初步探討了以光感受器細(xì)胞為中心的局部視網(wǎng)膜調(diào)控機(jī)制,結(jié)果表明單色光誘導(dǎo)屈光不正的作用機(jī)制可能是色覺信號和色差引起離焦的交互作用。愛爾眼科集團(tuán)的楊智寬等通過研究發(fā)現(xiàn)不同光譜組成的光照是調(diào)控RPE細(xì)胞分泌多巴胺的重要因素之一,進(jìn)一步提示光照條件和多巴胺系統(tǒng)在近視眼形成過程中的作用。同時,他們還建立了近距離工作的靈長類近視眼模型,發(fā)現(xiàn)長時間持續(xù)視近可使恒河猴更易發(fā)生近視眼。
臨床研究證實了戶外活動與青少年近視眼發(fā)病的相關(guān)性,其可能的機(jī)制是在戶外狀態(tài)下,光譜特性及光照頻率、多巴胺含量等發(fā)生相應(yīng)變化,從而調(diào)控 近視眼的發(fā)生和發(fā)展。這些結(jié)論來源于臨床流行病學(xué)研究信息與初步機(jī)制研究結(jié)果的互通,推動了近視眼基礎(chǔ)研究與臨床科學(xué)的溝通和有效整合。
二、角膜塑形術(shù)降低近視屈光度數(shù)和緩解近視眼進(jìn)展的機(jī)制亟待探索
角膜塑形術(shù)作為暫時性降低近視屈光度數(shù)的方法之一，在臨床上得到了適度的推廣和應(yīng)用。為了保證臨床使用的有效性和安全性,眼視光學(xué)組于2012年在《中華眼科雜志》發(fā)布了相關(guān)專家共識, 強(qiáng)調(diào)了臨床應(yīng)用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程。隨著鏡片材料的更新、鏡片設(shè)計的更科學(xué)化和臨床規(guī)范的逐步落實,角膜塑形術(shù)的安全性和有效性得到了基本保障。
自2005年以來,幾項科研設(shè)計良好的前瞻性研究從監(jiān)控眼軸長度變化的客觀角度,均證實了在角膜塑形術(shù)過程中,兒童近視眼進(jìn)展得到明顯緩解,這現(xiàn)象在以后的重復(fù)性研究中被進(jìn)一步證實。北京北醫(yī)眼視光學(xué)研究中心謝培英等、中山大學(xué)中山眼科中心曾駿文和楊曉等、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科瞿小妹等、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院毛欣杰和姜琚等領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊在該領(lǐng)域的臨床研究中做出努力,從不同角度提出和驗證了角膜塑形術(shù)的臨床科學(xué)數(shù)據(jù),包括角膜生物屬性的應(yīng)變規(guī)律、鏡片設(shè)計與驗配定位和效應(yīng)、復(fù)雜屈光問題的有效臨床研究設(shè)計等。
雖然臨床研究重復(fù)確定了角膜塑形術(shù)具有緩解近視眼進(jìn)展的效應(yīng),但目前對于該現(xiàn)象的機(jī)制尚不 清楚?，F(xiàn)在及未來的一段時間內(nèi),有關(guān)機(jī)制的研究將聚焦在周邊屈光狀態(tài)相對改變的影響研究及調(diào)節(jié)相對改變的影響研究。
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院呂帆和沈梅曉等從形態(tài)學(xué)和功能性相結(jié)合角度,對角膜塑形術(shù)的現(xiàn)象和機(jī)制進(jìn)行了探索:(1)通過極高分辨率臨床成像技術(shù)探索角膜塑形術(shù)過程中角膜上皮等生物組織的重新分布規(guī)律;(2)利用功能性測量方法和形態(tài)學(xué)成像技術(shù),聯(lián)合動態(tài)捕獲晶狀體的形態(tài)變化和調(diào)節(jié)功能,同時監(jiān)控視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。該創(chuàng)新探索為角膜塑形術(shù)延緩和控制近視眼發(fā)展的機(jī)制研究供了新的途徑。
三、屈光手術(shù)應(yīng)聚焦視覺質(zhì)量和手術(shù)安全性
自臨床開展屈光手術(shù)以來,手術(shù)技術(shù)已有長足 的進(jìn)步。各種角膜屈光手術(shù)均具有操作快捷、術(shù)后視力恢復(fù)快、可預(yù)測性好等優(yōu)點,改良的手術(shù)方式和 個性化手術(shù)設(shè)計也更加適應(yīng)角膜的生理狀態(tài)。
角膜屈光手術(shù)的基礎(chǔ)研究主要聚焦在眼部的病理改變和生物力學(xué)改變。以內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科趙海霞等為代表的研究團(tuán)隊,對負(fù)壓吸引后視網(wǎng)膜視神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變及視網(wǎng)膜功能的變化進(jìn)行了研究,從視網(wǎng)膜中各種生物化學(xué)物質(zhì)改變的角度探索了視網(wǎng)膜損傷的可能和機(jī)制。以溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院王勤美、 包芳軍等為代表的研究團(tuán)隊,制作出角膜生物力學(xué)模型,探索在屈光手術(shù)各種力量狀態(tài)下角膜生物力學(xué)的改變模式,為角膜生物力學(xué)性能對手術(shù)效果的影響及術(shù)后眼內(nèi)壓的測量提供了理論依據(jù)。溫 州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院胡亮等主要從像差與眼壓的關(guān)系,屈光手術(shù)后淚液動力學(xué)變化、角膜生物力學(xué)變化、角膜神經(jīng)恢復(fù),角膜瓣制作方式等角度,探 索手術(shù)方式的改良及個性化手術(shù)的設(shè)計,在提高角 膜生物力學(xué)穩(wěn)定性、減少神經(jīng)損傷方面,做到了手術(shù) 微創(chuàng)性及術(shù)后角膜形態(tài)回歸自然性。
針對矯正視力良好的“健康”眼,接受屈光手術(shù)者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求無疑非常高。視覺質(zhì)量評價包括像差、眩光、散射等多個范疇,很大程度上影響患者對手術(shù)的滿意度,因此視覺質(zhì)量成為屈光手術(shù)最核心的研究焦點。以天津市眼科醫(yī)院王雁等、 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心張豐菊等為代表的研究團(tuán)隊,利用準(zhǔn)分子激光系統(tǒng), 采用非球面像差最優(yōu)化模式和角膜地形圖、波陣面像差引導(dǎo)模式,進(jìn)行個性化不對稱消融,結(jié)合多向眼 球跟蹤技術(shù),前瞻性研究屈光手術(shù)后的視覺質(zhì)量,發(fā) 現(xiàn)了手術(shù)前后角膜形態(tài)及曲率、像差、散射等的變化規(guī)律,從而對臨床個性化角膜屈光手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo),提 高了術(shù)后視覺質(zhì)量。
自2009年始,我國多個團(tuán)隊先后開展角膜膠原 交聯(lián)術(shù)治療圓錐角膜和屈光手術(shù)后角膜膨隆,早期結(jié)果證實該技術(shù)安全、可靠、有效。溫州醫(yī)科大學(xué)附 屬眼視光醫(yī)院陳世豪和王勤美等、解放軍海軍總醫(yī)院樊正軍等,研究已交聯(lián)和未交聯(lián)的角膜組織對準(zhǔn)分子切削反應(yīng)的差異,首次發(fā)現(xiàn)對于行角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜和未行手術(shù)角膜,準(zhǔn)分子激光的切削效率不同,角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜的切削效率降低9.06%;若對角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜行準(zhǔn)分子激光 優(yōu)化切削術(shù),需要對現(xiàn)行的激光切削算法進(jìn)行調(diào)整。
四、眼部疾病譜變化致需要加速開展功能性眼病研究
除器質(zhì)性眼病外,以視覺功能低下為表現(xiàn)的功 能性眼部疾患量大面廣,如近視眼、遠(yuǎn)視眼、散光眼、 老視眼等,僅以調(diào)節(jié)功能或輻輳能力降低、雙眼融像存在問題的非斜視性雙眼功能異常等相關(guān)眼部疾患為例,目前患病率約為人群的8%,在知識人群中約 為15%,在屈光手術(shù)后人群中約為3%~8%;臨床 癥狀大多為非特異性表現(xiàn),如眼痛、眼紅、疲勞、視遠(yuǎn) 或視近時看不清等,嚴(yán)重影響人們的學(xué)習(xí)和工作。 以往由于沒有眼部明顯的病理改變,人們不太在意 或關(guān)注。隨著社會發(fā)展和教育水平的提高,人們用 眼強(qiáng)度普遍增加,此類主訴患者開始有醫(yī)治訴求。目前各大醫(yī)院眼科或眼科醫(yī)院已經(jīng)開始關(guān)注解決此 類臨床問題。
視覺疲勞即由于各種病因致使人眼視物時超過其視覺功能所能承載的負(fù)荷,用眼后出現(xiàn)視覺障礙、 眼部不適或伴有全身癥狀等,以至無法正常進(jìn)行視作業(yè)的一組癥候群。由于引發(fā)視覺疲勞的原因眾 多,其臨床癥狀和體征存在諸多非特異性,而各類研 究資料所提供的信息又交錯綜合,因此視覺疲勞概念的提出極具挑戰(zhàn)性。目前我國對于視覺疲勞的定義、臨床癥狀、病因、發(fā)病機(jī)制及診治等均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不同專家從科學(xué)研究的不同角度各持己見。但是視覺疲勞的現(xiàn)象存在,其發(fā)生率在上升。流行病 學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,23%學(xué)齡兒童、64%~90%電腦使 用者及71.3%干眼癥患者均有不同程度的視覺疲 勞癥狀。其原因無疑與社會環(huán)境發(fā)生變化相關(guān),如閱讀載體改變、視覺使用遠(yuǎn)超負(fù)荷、雙眼平衡協(xié)調(diào)等功能問題呈現(xiàn)等。
由于視覺疲勞的定義及其相關(guān)因素研究存在爭議,臨床診斷流程尚未確定,臨床治療水平參差不齊,使得視覺疲勞的治療效果不明確?；诂F(xiàn)狀,眼視光學(xué)組根據(jù)部分專家的多年臨床經(jīng)驗和科學(xué)研究,結(jié)合國內(nèi)外同期的研究成果,總結(jié)歸納了對視覺 疲勞的初步共識,以期為提高對視覺疲勞的認(rèn)識提供參考。
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院瞿佳等牽頭開展了功能性眼病的診治和機(jī)制研究,組建了功能性眼病研究的技術(shù)隊伍、臨床監(jiān)測技術(shù)平臺、視覺訓(xùn)練中心等，在調(diào)節(jié)反應(yīng)和輻輳功能研究方面，發(fā)現(xiàn)了調(diào)節(jié)微波動與視覺質(zhì)量關(guān)系、輻輳功能與視覺訓(xùn)練關(guān)系、調(diào)節(jié)反應(yīng)動態(tài)變化與晶狀體形態(tài)變化關(guān)系等。
不少學(xué)者開始結(jié)合臨床,對視覺疲勞、近視眼、 閱讀行為等展開關(guān)聯(lián)性研究,如復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科瞿小妹和薛楓等、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院保金華和汪育文等,針對雙眼視覺中調(diào)節(jié)輻輳功能異常、兒童閱讀行為對視覺功能影響、 兒童斜視弱視中的融像功能訓(xùn)練等、屈光參差的融像問題,或以流行病調(diào)查方式、或以前瞻性臨床研究方式等進(jìn)行的研究已初具規(guī)模。此類研究已開始涉及提高屈光手術(shù)后的視覺質(zhì)量,如探索屈光手術(shù)后雙眼平衡重建的過程等。隨著人們對視覺質(zhì)量要求的提高,功能性眼病問題所涉及的范圍將逐步擴(kuò)大,該領(lǐng)域的研究將具有重要的臨床意義和社會價值。
五、低視力康復(fù)的臨床工作和研究與社會發(fā)展息息相關(guān)
早在上世紀(jì)90年代初,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心和天津市眼科醫(yī)院即在 我國率先開展了低視力康復(fù)的臨床和研究工作。近5年全國低視力臨床康復(fù)工作有了蓬勃發(fā)展。
以溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院陳潔等為代表的低視力康復(fù)團(tuán)隊,建立了具有一定規(guī)模和完整功能的低視力康復(fù)中心,人員配置與國際先進(jìn)水平同步,即包括低視力?？漆t(yī)師、心理學(xué)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士和社會公益志愿者在內(nèi)的綜合性醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊。除臨床工作和科學(xué)研究外,同時開展社會公益、公眾教育、繼續(xù)教育培訓(xùn)等社會性工作,以突出低視力康復(fù)的公益性和社會性。
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科和福州東南眼科醫(yī)院聯(lián)合建立了省級低視力康復(fù)中心,創(chuàng)建了由 殘疾人聯(lián)合會、衛(wèi)生、教育三位一體聯(lián)動機(jī)制的低視 力康復(fù)模式,目前已經(jīng)開展了低視力訓(xùn)練營、視力障礙患者流行病學(xué)調(diào)查等一系列低視力康復(fù)行動,取 得了良好的效果和廣泛的社會效益。除福建省政府每年投資300萬元人民幣對全省3 000個低視力患者進(jìn)行中央彩票公益金項目支持外,福建省醫(yī)療機(jī) 構(gòu)對每個低視力患者進(jìn)行評估適配訓(xùn)練還將得到福 建省殘疾人聯(lián)合會每人200元的額外財政補(bǔ)貼。國 家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家殘疾人聯(lián)合會都非常重視低視力康復(fù)工作,如原國家衛(wèi)生部“十年百項”項目中即有低視力康復(fù)推廣項目。目前,全國至少有154個單位建立了低視力門診,低視力學(xué)科在全國各地正迅速發(fā)展。
低視力康復(fù)除了從視覺康復(fù)角度進(jìn)行研究外, 低視力患者及其監(jiān)護(hù)人或家庭的教育、社會對低視力患者的認(rèn)同、低視力患者的自信自立訓(xùn)練、兒童低視力患者的學(xué)習(xí)和教育等,均值得深入探索和研究, 這些研究和分析的結(jié)果將對國家制定防盲治盲方陣 政策具有重要的參考價值。
原文：中華眼科雜志 2015年1月第51卷第1期
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