眼底病是不可逆盲的首位病因，其患者占到了全部致盲眼病患者的 54. 7%，該病嚴重威脅著人類的健康和生活質量，是世界衛(wèi)生組織防盲行動中的重點。在我國，目前眼底病業(yè)已嚴重威脅人們的眼部健康。降服這一盜竊視力的“元兇”，一直以來是我國眼科人努力的方向。
在中華醫(yī)學會眼科學分會的領導下，眼底病學組經過數代人的嘔心瀝血，依托全國各大診治中心和專家、學者，充分發(fā)揮集體智慧，在解決眼底病這個我國現階段重大公共衛(wèi)生問題方面取得顯著成果，形成了集預防、篩查、早期治療、改善生活等多領域一體化的防治體系，并在基礎研究、基礎轉化、臨床應用方面取得了不菲的成績。
路漫漫，在防治眼底病的征途上我們還有許多路要走，還有許多事要做：地域性診治水平的差異、多中心合作的缺乏、相關診療規(guī)范的不足等，均是亟待解決的問題。本文將分析我國眼底病研究現狀、存在問題，探討未來進一步發(fā)展的方向。
一、現狀與問題
糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy，DR) 是最常見的眼底血管性疾病，在目前和今后相當長的時間內，其都將是眼底病臨床和基礎研究的熱點和難點。隨著研究的深入，發(fā)現全身危險因素的控制將有助于延緩 DR 的發(fā)生和發(fā)展，目前對于 DR 的防治已經從單一眼科治療轉向整體治療。
在臨床流行病學方面，利用遠程醫(yī)療和自動分級系統實現 DR 社區(qū)篩查和早期綜合防控，將是未來研究的重點，而尋找 DR 發(fā)生、發(fā)展的早期預警生物學標志物和指標，也將是探索的重點之一。通過有效的篩檢途徑早期發(fā)現、計算機軟件技術輔助快速讀片、有效控制血糖和血壓的早期干預以及研發(fā)延緩病變發(fā)生進展的藥物，才是防控 DR 更有效的途徑。
影像采集是眼科，尤其眼底病臨床工作的基礎。多光譜眼底成像、Enface OCT 和 OCT 血管成像等新技術已成為臨床最新亮點。多種設備和技術的融合以及檢查結果的相互印證，將是臨床診斷的又一發(fā)展趨勢。綜合影像和功能檢查技術在各種眼底病診斷中的應用，同時可加深對疾病本質的全面認識。
如何有效利用各種影像檢查技術的優(yōu)勢，無創(chuàng)、簡便、快捷，以最低成本和代價獲取有助于疾病診斷的基本、可靠信息，逐步建立中國人自己的生理學標準，仍是值得臨床醫(yī)師不斷思考和不斷解決的重大課題。
面對越來越多的新設備、新技術，在臨床工作中如何從信息采集、儲存、分析、報告等方面規(guī)范操作，提高應用質量和診斷水平，使檢查、診斷結果可真正滿足“同認互認”的要求，是目前眼底病影像檢查診斷領域面臨的一個重大問題。
隨著我國社會人口的老齡化和心腦血管疾病的低齡化，AMD 和亞洲人群高發(fā)的脈絡膜息肉樣變性（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）成為近年來的臨床研究熱點。對 PCV 的正確診斷，并與隱匿性脈絡膜新生血管、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等疾病的鑒別診斷并非易事。
近年來對于 PCV 認識已經有了長足進步，光動力療法及抗新生血管藥物的單獨或聯合治療，成為目前治療 PCV 主要手段。隨著新型抗 VEGF 藥物上市，對于治療新生血管性 AMD，如何合理選擇不同類型藥物？如何通過個性化治療提高治療效果？如何選擇適合我國國情的治療方案？這些問題值得深入探索。
更為重要的是，對于防治占 AMD 患者 90% 的干性 AMD，依然有很多問題尚未解決，基礎與臨床研究有待進一步加強。在 AMD 和 PCV 相關基因的研究中，我國漢族人群中補體因子 H 相關蛋白、ARMS2/HTRAI 基因等研究有了一定突破，但具體關聯基因的發(fā)病原因仍有待進一步深入探討。
在該領域中，還需對 RB 和 ROP 的國際分期和治療規(guī)范、改變認識誤區(qū)、提高早期診斷率、新型治療藥物的應用以及合理掌握選擇性眼動脈化學治療 RB 的適應證等我國目前兒童眼底病診治存在的問題展開更為深入的研究。
在眼科新藥臨床試驗方面，準確的評價研究是基礎，功能學和形態(tài)學的定量結果是評估及隨訪疾病發(fā)展的主要依據。當新藥物或新療法需要在較大范圍驗證其有效性和安全性時，單個醫(yī)療中心是難以實施整個驗證工作，需要進行多中心臨床試驗。在多中心藥物臨床試驗中，影像資料的定性和定量評估需要依托于第三方影像資料評估平臺。
在國家十二五“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項課題資助下，已建成國內首家眼底病新藥臨床評價研究平臺，形成了國際上首個具有自主知識產權、符合亞洲人群，尤其我國人群病理學特征的眼底病新藥臨床試驗形態(tài)學數據評價平臺。
目前以此為主體，正在建設以眼底影像資料分析平臺為主體，以數據管理統計分析平臺和人體生物醫(yī)學倫理平臺相輔的綜合性轉化醫(yī)學平臺，以期快速全面實現研究成果轉化。
臨床約 2/3 致盲性眼病與新生血管或炎癥反應有關，如黃斑變性、葡萄膜炎等。目前臨床針對這類疾病，主要采取全身給藥或玻璃體腔注藥等方法進行干預。然而，由于血一眼屏障的存在，大分子類藥物很難穿透眼部各層組織，在眼內達到足夠的藥物濃度，并且外源性大分子藥物易對眼部組織造成免疫損傷。
因此，尋找無創(chuàng)和微創(chuàng)給藥方法，研究和發(fā)現具有生物學活性、組織穿透性強、毒副作用小的小分子藥物，對于眼部疾病的診療具有重要意義。生物肽藥物分子小，結構簡單；免疫原性小，誘發(fā)宿主免疫反應的可能性低；在靶向穿透眼部組織方面更具優(yōu)勢。這些特點使生物肽藥物在眼科臨床的應用具有潛在優(yōu)勢。
二、工作重點
針對目前眼底病致盲危害，我國眼底病未來工作的重點：
(1) 提高我國臨床研究水平與協作能力，建立我國眼底病臨床研究協作網絡和網站，探索開展我國多中心臨床研究的新方法、新模式，利用循證醫(yī)學的思想和方法促進眼科學臨床水平向更高發(fā)展；
(2) 基于眼科影像技術發(fā)展現狀，未來將在開展我國眼底病臨床資源配置調查基礎上，規(guī)范眼底病影像檢查、數據采集、評價等技術，建立操作、采集、判定規(guī)范；
(3) 以常見病和核心病種為目標，在已經建立的“AMD 臨床診療路徑”的基礎上，通過組織相應專家組，結合目前激光治療技術和抗新生血管藥物研究的進展，制定適合我國國情的常見眼底病的臨床路徑和臨床診斷、治療規(guī)范，提高基層眼底病診療水平，規(guī)范眼底病診療過程；
(4) 在開展相關艱底病臨床流行病學調查的基礎上，促進我國目前國情下眼底病防控策略，形成診治與研究方向共識，構建包括 DR、AMD 等眼底疾病防治網絡；
(5) 通過設立兒童眼底病專題研討和培訓班等方式，加強基層兒童眼底病醫(yī)師培訓，并與其他學組緊密合作，建立兒童眼病篩查網絡和多中心臨床合作研究，同時加強開展國際合作交流，提高我國兒童眼底病早期診斷和治療水平；
(6) 探索建立符合我國國情的眼底病慢病社區(qū)干預模式和樣板社區(qū)，積累經驗，逐步推廣，將慢病從“治”為主的模式轉向“防”的模式。這些工作的完成將為我國眼底病工作開展提供可靠有效的數據，為提高我國眼底病總體診治水平奠定基礎，也將為世界眼底病發(fā)展提供中國的學術貢獻。
三、未來展望
黨的十八屆三中全會提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要決定，聚焦人民的健康問題，防治慢性病、提高治愈率成為衛(wèi)生工作的重點。隨著我國社會和經濟發(fā)展，眼底病已成為新時期我國重大的公共衛(wèi)生問題。
我們眼科人必須聚焦主要問題、重大問題，承前啟后，在老一輩人的工作基礎上，凝練形成新的攻關目標：降低我國眼底慢性病的致盲率；緩解慢性病高發(fā)難治、藥害嚴重、醫(yī)療費用高居不下的矛盾；解決眼底病診治中理念、技術、藥物、裝備等自主創(chuàng)新等關鍵醫(yī)學問題；解決少數民族地區(qū)、西部貧困地區(qū)、邊遠山區(qū)的眼底病、兒童眼底病基本診療設備配置和培訓，滿足上述地區(qū)眼底病診治基本需求。
圍繞攻關項目，我們要針對眼底病診治中的重大科學問題，加強與基礎學科合作，開展全國范圍多中心臨床研究，發(fā)揮全國眼底病醫(yī)師和全體眼科醫(yī)師的積極性和集體智慧，形成團結協作、共同分享、共同發(fā)展的合作模式，緊密圍繞為老百姓服務和醫(yī)學科學創(chuàng)新發(fā)展兩大核心問題，逐步健全我國眼底病診治規(guī)范，提高防治水平，加快推進重特大疾病和罕見病的診治與研究，從而提高我國眼底病整體水平，提升我國眼科的國際影響力。
今后的工作任重而道遠，我們將開展我國眼底病臨床資源配置調查和流行病調查，召開我國眼底病防治策略研討會，制定新時期我國眼底病防盲指南，確定部分致盲性眼底病為核心病和建立核心病種研究中國專家協作組。目標已經明確，相信在眼科學分會的領導下，在全體眼科同仁的共同努力下，在眼底病領域我們會發(fā)出自己的“中國音”，成為人民群眾的眼底健康守衛(wèi)者。
文章摘自《中華眼科雜志》2014 年 11 月第 50 卷第 11 期 P801-802
文章作者：許迅
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